Par Quand vous tombez malade, vous êtes contraint d’engager des dépenses pour vous soigner. En France, la sécurité sociale (dispositif d’assurance- maladie obligatoire) s’occupe du remboursement des frais médicaux, mais pas toujours en intégralité. Pour pallier le problème, la plupart des assurés optent pour une complémentaire santé, également appelée mutuelle santé. Ci-dessous, découvrez comment fonctionne ce dispositif.
Rembourser le ticket modérateur
La sécurité sociale définit le tarif d’un acte médical appelé « Tarif de convention » (TC). Il existe donc un pourcentage de remboursement pour chaque acte médical. Par exemple, si vous consultez votre médecin généraliste, le remboursement s’effectuera au taux de 70 % sur la base d’un tarif de 25 €. C’est là qu’intervient alors le ticket modérateur qui désigne la partie des dépenses non prise en charge par l’assurance-maladie. Il s’applique à tous les frais médicaux remboursables, comme le coût de l’analyse de biologie médicale, l’examen de radiologie, l’achat de médicaments prescrits, etc.
Le pourcentage du ticket modérateur varie en fonction de 3 paramètres. Il s’agit notamment de la catégorie du risque (maladie, maternité, invalidité…), de l’acte ou du traitement médical et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
L’assuré peut acquitter tout ou une partie du ticket modérateur si son contrat le prévoit. À noter que la sécurité sociale n’intervient pas pour certains vaccins, visite du souscripteur chez un ostéopathe ou son recours à d’autres médecines douces. Toutefois, la mutuelle santé a la possibilité de prendre en charge le remboursement de ses soins de santé.
Garantir plusieurs actes médicaux
Afin de profiter d’un minimum de couverture, il est crucial que la mutuelle intègre les garanties suivantes :
- les consultations, et les soins chez les généralistes et les spécialistes,
- les médicaments achetés en pharmacie et l’hospitalisation,
- l’optique et le dentaire,
- l’audiologie.
En choisissant une couverture plus complète, le souscripteur profite de meilleurs remboursements pour divers soins médicaux (sevrage tabagique ou orthodontie). Certains assureurs proposent des contrats qui paient les dépassements d’honoraires (part du tarif médical dépassant le tarif défini par la convention).
Offrir 2 possibilités de remboursement
Afin de vous faire rembourser par la complémentaire santé, vous devez présenter votre carte tiers-payant en plus de votre carte vitale. Certains frais médicaux vous seront remboursés immédiatement, comme les analyses en laboratoire. En cas de refus de la carte tiers-payant, la restitution des sommes s’effectue généralement sous 48 heures par virement bancaire.
Par ailleurs, le contrat de complémentaire santé indique un pourcentage de remboursement (basé sur le TC) pour chaque couverture. Voici les niveaux de garantie :
- 100 % TC : la prise en charge totale atteint 100 %, incluant sécurité sociale et complémentaire (ticket modérateur réglé, mais pas les dépassements d’honoraires) ;
- 150 % TC ou 200 % TC ou 300 % TC : la base de remboursement se voit 1,5 fois, 2 fois ou 3 fois supérieure au tarif de référence (couvre le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires) ;
- Forfait en euros : la mutuelle de santé rembourse la somme indiquée en plus de l’intervention éventuelle de l’assurance-maladie ;
- Forfait en PMSS (Plafond mensuel de sécurité sociale) : a le même principe que le forfait en euro, sauf qu’il se rapporte au pourcentage du PMSS (augmente chaque année et les garanties sont donc revalorisées).
La complémentaire santé ne prend pas en charge les majorations pour non-respect du parcours de soins.
