Par [visitor_cloaking]
Introduction
L’objectif de cet article est de donner un aperçu de la dysfonction temporomandibulaire, de sa prise en charge et des considérations d’orientation pour les médecins généralistes.
Le dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire touche un grand nombre d’adultes. Une prise en charge conservatrice faisant appel à des thérapies non pharmacologiques et pharmacologiques est efficace dans la majorité des cas.
Les dysfonctionnements temporomandibulaires (DTM) englobent un groupe de troubles du système masticatoire, largement divisés en affections musculaires et en troubles affectant l’articulation temporomandibulaire (ATM). La DTM est une affection courante, dont les signes apparaissent chez 60 à 70 % de la population.1 L’incidence maximale est observée chez les adultes âgés de 20 à 40 ans. Les femmes sont au moins quatre fois plus susceptibles de souffrir de cette maladie. Bien que les signes de la PTM soient courants, la prévalence de la maladie symptomatique nécessitant un traitement n’est signalée que chez 5 à 12 % de la population. De manière générale, la PTM désigne couramment une douleur impliquant l’ATM et les structures environnantes ainsi qu’un dysfonctionnement de l’articulation elle-même.
Anatomie
L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation ginglymoarthrodiale et est formée par l’insertion du condyle mandibulaire dans la fosse glénoïde de l’os temporal. Il s’agit d’un système synovial complexe composé de deux articulations séparées par le disque articulaire. C’est l’articulation la plus fréquemment utilisée dans le corps et elle permet un large éventail de mouvements nécessaires à la mastication, à la déglutition et à la communication. Les muscles concernés par la TMD sont les principaux muscles de la mastication, notamment le masséter, le temporal et les muscles ptérygoïdes médiaux et latéraux. L’innervation sensorielle de l’ATM implique des branches de la troisième division du nerf trijumeau, y compris les nerfs auriculo-temporels et masséters. Il est important de noter que le nerf auriculo-temporel assure également une certaine innervation sensorielle de la région temporale, de l’oreille externe et de la membrane tympanique, et est très sensible aux réponses à la douleur.
Étiologie
L’étiologie de la TMD est mal comprise, mais elle est probablement multifactorielle et comprend des facteurs anatomiques, physiopathologiques et psychosociaux. Une gestion réussie du trouble implique l’identification et la gestion de ces facteurs prédisposants et contributifs.1 Dans la mesure du possible, il est important de faire la distinction entre les causes myofasciales de la PTM et les troubles intra-articulaires de l’articulation elle-même. Les troubles myofasciaux sont le résultat d’une tension, d’une fatigue ou d’un spasme des muscles masticateurs, tandis que les troubles intra-articulaires résultent d’une perturbation mécanique ou inflammatoire de l’articulation elle-même. Le dysfonctionnement musculo-squelettique est la cause la plus fréquente de la PTM.5 Les comportements parafonctionnels, tels que le bruxisme, le grincement de dents, le serrement et la posture anormale, le stress et l’anxiété, peuvent tous contribuer à la douleur et aux spasmes des muscles masticateurs. Les troubles cognitifs et psychiatriques, tels que la dépression et l’anxiété, ainsi que les troubles auto-immuns, la fibromyalgie et d’autres affections chroniques douloureuses sont également fréquemment associés à la PTM et peuvent indiquer que les symptômes pourraient être une composante d’un syndrome régional douloureux plus complexe.
Les causes intra-articulaires de la TMD comprennent le dérèglement interne des articulations, l’arthrose, l’inflammation capsulaire, l’hypermobilité et les lésions traumatiques. Des affections inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, peuvent également entraîner un dérèglement interne des articulations. Le déplacement du disque articulaire par rapport à la position normale est la cause intra-articulaire la plus fréquente de TMD. Il est important de noter, cependant, que le déplacement du disque est un phénomène courant dans la population générale et que la majorité d’entre eux sont asymptomatiques. Il y a peu de preuves que les anomalies d’occlusion contribuent à la TMD.
Diagnostic différentiel
Il est important de souligner que de nombreuses conditions orofaciales et otologiques peuvent imiter la TMD. À l’inverse, l’hypothèse selon laquelle la PTM est à l’origine des symptômes d’un patient peut conduire à passer à côté d’une pathologie plus sinistre. Le n°1 présente certains des diagnostics différentiels à prendre en compte lors de l’évaluation d’un patient souffrant de douleurs orofaciales.
| n°1. Les causes des douleurs orofaciales |
Conditions dentaires
Conditions otologiques
Mal de tête
Conditions neurogènes
Conditions inflammatoires
Traumatique
Autres
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Évaluation clinique
La PTM est un diagnostic clinique et il convient de procéder à un historique complet de la présentation et de l’examen physique, en accordant une attention particulière au site, à l’apparition, au caractère de la douleur, aux radiations, à la durée et aux symptômes associés. Généralement, les patients décrivent la douleur dans l’ATM ou la mandibule comme le symptôme prédominant. Cette douleur peut concerner le cuir chevelu ou le cou, et est souvent exacerbée par la mastication, les bâillements ou le fait de parler pendant de longues périodes. Des difficultés à ouvrir la bouche, des cliquetis, des claquements ou des crépitations dans l’ATM lui-même et un bref blocage de la mandibule lors de l’ouverture et de la fermeture de la mâchoire sont également souvent signalés. Une douleur oro-faciale non associée à un mouvement de la mâchoire peut suggérer une autre cause des symptômes du patient. Les céphalées, en particulier les céphalées de tension, sont une présentation courante dans le cadre des soins de santé primaires et il est bien établi que la PTM et les céphalées primaires sont des maladies comorbides ; la présence de l’une peut augmenter la prévalence de l’autre. Des symptômes otologiques, dont l’otalgie, les acouphènes, la plénitude auditive, les vertiges et la déficience auditive subjective, sont également fréquemment signalés chez les patients atteints de PTM. Ces symptômes sont plus fréquents chez les patients souffrant de troubles myofasciaux que chez ceux souffrant de troubles discaux intra-articulaires, peut-être en raison de l’origine embryonnaire commune des muscles masticateurs et de certaines structures de l’oreille moyenne.
L’examen physique doit comprendre une palpation approfondie de l’ATM et des muscles masticateurs, en notant tout mouvement mandibulaire anormal, toute sensibilité et tout signe de bruxisme. Les valeurs normales d’ouverture de la mâchoire sont de 35-45 mm ; une valeur inférieure à 25 mm suggère un dysfonctionnement sans qu’il y ait de translation dans l’articulation. L’examen de l’ATM peut être amélioré en plaçant un doigt dans le canal auditif et en palpant la paroi antérieure du canal pendant que le patient ouvre et ferme la bouche. Les crépitations ressenties à cet endroit sont liées à une perturbation de la surface articulaire et peuvent suggérer la présence d’arthrose. L’utilisation d’un stéthoscope pour vérifier l’ATM peut être un complément utile pour confirmer la présence d’un crépitement. Une sensation de cliquetis ou de claquement à l’ouverture de la bouche peut suggérer un déplacement du disque articulaire. Une malocclusion des dents doit être notée si elle est présente ; cependant, cela ne contribue pas à la manifestation de l’ATM et une consultation orthodontique n’est pas recommandée pour cette seule constatation. En termes généraux, la sensibilité provoquée à la palpation de l’ATM, les claquements d’articulations et les crépitations sont des signes de dérèglement intra-articulaire, tandis que les douleurs lors des mouvements de la mâchoire, les maux de tête et les douleurs référées suggèrent un problème musculaire. L’examen doit également comprendre une otoscopie pour éliminer les causes otologiques, une inspection de la cavité buccale et une palpation de la musculature du cou.
L’imagerie diagnostique
Bien que la TMD soit en grande partie un diagnostic clinique, l’imagerie peut être utile, notamment lorsque l’histoire et les résultats de l’examen ne sont pas clairs. La radiographie simple et la tomographie assistée par ordinateur peuvent révéler une maladie articulaire dégénérative grave et, surtout, exclure les fractures et les dislocations comme cause des symptômes du patient. La radiographie panoramique, y compris l’orthopantomogramme, est un outil de dépistage simple et utile qui devrait être utilisé dès le début du diagnostic pour exclure les causes odontogènes courantes de la douleur faciale et évaluer la pathologie articulaire. L’échographie n’est pas sensible pour le diagnostic de l’arthrose intra-articulaire, mais peut être utile pour évaluer la position du disque dans les troubles de l’ATM. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement la référence pour l’investigation de la PTM. L’avantage de l’IRM est la capacité d’évaluer les structures des tissus mous, le déplacement du disque articulaire et la présence d’un épanchement articulaire avec un degré élevé de spécificité et de sensibilité. Compte tenu de son coût élevé, l’IRM est principalement utilisée dans le cadre d’une PTM grave et résistante au traitement, ainsi qu’à des fins de planification préopératoire ; toutefois, le besoin d’imagerie médicale devient moins important à mesure que les options chirurgicales de traitement diminuent.
Gestion
Pour la majorité des patients, une approche conservatrice de la gestion de la PTM devrait être adoptée. Jusqu’à 40 % des patients symptomatiques voient leurs symptômes disparaître spontanément sans aucun traitement, et 50 à 90 % des patients sont soulagés grâce à un traitement conservateur. Pour le médecin généraliste, les traitements non pharmacologiques et pharmacologiques représentent les principales options disponibles.
Les traitements non pharmacologiques comprennent l’éducation et le réconfort des patients, le repos des mâchoires, un régime alimentaire doux, des compresses chaudes sur la région douloureuse et des exercices d’étirement passifs. Les étirements et les exercices de la mâchoire peuvent améliorer l’amplitude des mouvements, mais pas nécessairement la douleur. Étant donné le degré élevé d’association entre la PTM et les facteurs cognitifs, l’éducation et la rassurance sont particulièrement importantes et la thérapie cognitivo-comportementale est bénéfique pour la gestion de la douleur à court et à long terme chez les patients atteints de PTM. Les modifications du comportement, notamment l’amélioration de l’hygiène du sommeil, la réduction du stress et l’élimination des habitudes parafonctionnelles telles que le serrement et le grincement des dents, sont particulièrement importantes. L’utilisation d’attelles occlusales et non occlusales est controversée et les preuves à l’appui de leur utilisation ne sont pas concluantes. Elles peuvent être utiles à un groupe de patients qui souffrent de bruxisme grave et de serrement nocturne des dents. L’orientation vers un dentiste pour un ajustement précis des attelles peut être envisagée pour ces patients, en tenant compte du coût des attelles occlusales. Les injections intramusculaires de botox se sont avérées efficaces dans les causes myofasciales de douleurs de type TMD et de céphalées de tension. L’immobilisation de l’ATM ne présente aucun avantage et peut en fait aggraver les symptômes dus aux contractures musculaires et à la fatigue. La physiothérapie s’est avérée efficace dans la gestion de la PTM, notamment en ce qui concerne l’amélioration de l’amplitude articulaire des mouvements, et une orientation vers un spécialiste devrait être envisagée dans les cas réfractaires.
Sauf contre-indication, les médicaments inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent les agents pharmacologiques de première ligne utilisés pour les douleurs aiguës et chroniques associées à la PTM. Les relaxants musculaires, tels que les benzodiazépines, peuvent être utiles chez les patients souffrant de spasmes musculaires masticatoires récurrents et de bruxisme chronique lorsque les techniques de relaxation sont inefficaces.12 Les antidépresseurs tricycliques, tels que l’amitriptyline, peuvent être testés car ils sont souvent efficaces dans d’autres troubles douloureux chroniques et régionaux. Parmi les médicaments dont l’efficacité dans la gestion de la PTM est faible, voire nulle, figurent le tramadol, les préparations topiques telles que le diclofénac, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine-noradrénaline et les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Les opioïdes ne sont pas recommandés pour la gestion de la douleur chronique liée à la DMT en raison du risque que le patient développe une dépendance aux médicaments.
Étant donné la forte convergence des facteurs cognitifs et psychosociaux qui affectent de nombreux patients atteints de PTM, il convient d’envisager l’orientation vers un spécialiste de la douleur pour ceux qui résistent aux mesures conservatrices, en particulier lorsqu’on soupçonne que les symptômes du patient peuvent faire partie d’un syndrome régional de douleur plus complexe. L’orientation vers un chirurgien maxillo-facial doit être envisagée pour les patients qui ne réagissent pas au traitement conservateur, les patients souffrant de douleurs sévères et/ou d’un dysfonctionnement de l’ATM et les patients ayant des antécédents de traumatisme ou de fracture du complexe de l’ATM. En outre, les patients souffrant de douleurs persistantes ou qui s’aggravent, ou ceux qui présentent d’autres symptômes d’alerte (n°2) sans source identifiable, doivent être adressés à un spécialiste pour un examen plus approfondi, car de rares causes néoplasiques telles que le fibrosarcome et le chondrosarcome de l’ATM, ainsi que des malignités de la parotide, ont parfois été mal diagnostiquées en tant que TMD.
| n°2. Les symptômes du drapeau rouge |
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Conclusion
La douleur oro-faciale est une présentation courante dans les cabinets de médecine générale. L’évaluation clinique et le diagnostic de la PTM peuvent être réalisés dans le cadre des soins primaires, et dans la plupart des cas, le trouble peut être géré en utilisant une approche conservatrice. L’imagerie n’est pas essentielle mais doit être envisagée lorsque les symptômes sont graves ou lorsqu’il y a des antécédents de traumatisme. Dans la majorité des cas, un essai de thérapie conservatrice doit être proposé avant l’orientation vers des soins spécialisés.
Comment expliquer Le Sadam au patient ?
Les différents travaux que nous avons menés sur les relations entre la posture, la mandibule et l’occlusion, posent souvent un problème de compréhension des patients face à notre diagnostic. Comment faire croire à un patient que sa langue participe à ses migraines ou à ses cervicalgies. Nous avons pensé qu’il était nécessaire d’écrire ce texte afin que les patients puissent le lire en salle d’attente, mais aussi que des professions médicales, profanes en la matière, puissent assimiler cette nouvelle conception des relations entre la posture et le secteur antérieur de la face. Persuadés que, à la suite de cet exposé, nous arriverons à convaincre les sceptiques, pour le plus grand bien des patients, nous nous sommes attachés à expliquer ces relations dans un langage plus classique.
La complexité et l’importance des relations qui existent entre la mandibule, les dents, la langue et le rachis méritent une analyse particulière. Remontant à quelques années, cette découverte est encore difficilement admise, parce que mal comprise. Et l’explication rationnelle de ces phénomènes s’avère souvent difficile. Nos allons essayer par ces quelques lignes de vous en expliquer le fonctionnement.
La mal occlusion peut se définir comme une perturbation de l’engrènement naturel des dents. Elle est particulièrement active au moment du serrement des dents. Ce défaut peut s’installer à différentes périodes de la vie et pour des causes multiples. Cette mauvaise concordance des dents entre elles peut apparaître déjà chez le jeune enfant, soit spontanément, soit par la succion du pouce ou de la tétine. A ce propos, il faut savoir qu’il n’y a pas de tétine qui ne soit pas iatrogène. A l’âge où les dents de lait font place aux dents définitives, l’enfant (entre 6 et 12 ans) traverse une période de malocclusion qui, normalement, doit cesser avec la fin de cette évolution dentaire. C’est à cette période que les enfants, qui ont des dents « mal placées », (en dysharmonie dento-maxillaire pour les orthodontistes) auront recours à l’orthodontie. En agissant sur la position des dents, l’orthodontiste essaiera de recréer une bonne concordance entre les dents, selon des règles définies par la physiologie et l’architecture crânio-faciale.
Si la mal occlusion n’existe pas à la fin de la maturation dentaire, elle peut s’installer, ensuite, par différents mécanismes :
– la croissance dentaire post pubertaire (dents de sagesse),
– modification de la forme des dents par des plombages, couronnes etc.
– extractions qui modifient les forces qui s’exercent sur l’ensemble des dents. Les extractions non compensées sont à l’origine de déplacements anormaux des dents voisines, qui peuvent se coucher (version) ou chercher un contact antagoniste, qu’elles ne peuvent trouver, (extrusion). Ces mouvements anormaux perturbent souvent gravement l’harmonie des rapports inter dentaires.
Le mauvais engrènement dentaire, quelqu’en soit la cause, va modifier la position de la mandibule, et perturber sa relation avec le maxillaire, et, lorsque les dents se mettent en contact. La mécanique des articulations temporo-mandibulaires en sera perturbée.
Comprendre l’impact de la langue
La langue occupe une place importante dans l’équilibre des articulations temporo-mandibulaires. Les orthodontistes et les orthodontistes savent que la langue, par la déglutition salivaire (1200 à 1800 fois par jour), joue un rôle important sur la croissance des os formant la cavité buccale et sur le placement des dents. Selon que la déglutition salivaire sera normale ou dyspraxique, l’influence de la langue sur cet ensemble sera bénéfique ou iatrogène. Une déglutition « anormale » peut provoquer une récidive des malpositions dentaires, après le traitement d’orthodontie.
Le rôle de la déglutition :
Il existe 3 types de déglutitions « anormales » :
– l’interposition de la langue entre les molaires,
– la pulsion de la langue vers l’avant, entre les incisives,
– la position basse de la langue, sur les incisives du bas.
Mal occlusion comme la mauvaise position de la langue, lors de la déglutition salivaire, créent le même déséquilibre du tonus des muscles, qui animent la mandibule. L’asymétrie de tonus musculaire provoque alors la perturbation de la mécanique mandibulaire.
La dysfonction crânio-mandibulaire
Actuellement, c’est le terme reconnu pour désigner le dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires. Cette atteinte mécanique des articulations temporo-mandibulaires est la conséquence de déséquilibres musculaires et osseux (dentaires), qui vont influencer la position de la mandibule dans sa relation avec la face, par les articulations temporo-mandibulaires. Les déséquilibres sont de trois origines :
– posturaux, par l’influence des muscles qui relient la mandibule au rachis et à la ceinture scapulaire,
– linguaux, par la dyspraxie de la déglutition, qui va excentrer la langue dans la cavité buccale au moment de la déglutition,
– dentaires, par la mal occlusion, au moment du serrement des dents.
La liaison entre la posture et la mandibule crée un système d’influences réciproques de l’une par rapport à l’autre. Lorsque la mandibule, à cause de la langue ou des dents, se déséquilibre, il apparaîtra systématiquement des troubles de la posture, qui seront à la source de pathologies diverses, selon les individus. De même, la posture agissant sur la mandibule pourra créer des modifications de la mécanique mandibulaire et provoquer des douleurs au niveau des articulations temporo-mandibulaires.
La dysfonction crânio-mandibulaire se manifeste, à l’articulation temporo-mandibulaire, par des claquements, qui se produisent à l’ouverture de la bouche. Le claquement est dû à la luxation du « ménisque » ou disque qui se trouve dans l’articulation.
Les différentes pathologies qui peuvent se rencontrer
Les douleurs, observées et diagnostiquées comme provenant de ce déséquilibre, sont multiples et inconstantes dans leurs localisations. Chaque pathologie, créée par ce système lésionnel, peut être expliquée par un raisonnement anatomique et physiologique. En voici quelques unes parmi les plus représentatives :
– douleurs d’une ou des deux articulations temporo-mandibulaires,
– limitation, quelquefois très importante, de l’ouverture buccale,
– douleurs du conduit auditif externe,
– bourdonnements ou sifflements d’oreilles,
– névralgies faciales,
– sinusites,
– les brûlures de la langue (glossodynies),
– atteintes du parodonte, c’est à dire des gencives,
– les migraines,
– vertiges,
– cervicalgies et dorsalgies,
– périarthrites de l’épaule,
– tennis elbow,
– lombalgies et sciatiques,
– chez l’enfant : attitude scoliotique et parfois scoliose.
Cette longue énumération ne veut pas dire que les symptômes décrits ont pour seule origine la dysfonction crânio-mandibulaire. Mais que, outre d’autres étiologies possibles, ces symptômes peuvent être en rapport direct avec le déséquilibre de la mandibule.
les mécanismes de ces pathologies :
Le déséquilibre musculo-articulaire des articulations temporo-mandibulaires est créé lorsque, lors de la fermeture de la bouche, un côté de la mandibule entre en contact, avec le maxillaire avant l’autre côté. Ceci s’observe lorsque :
– la langue, au cours de la déglutition salivaire, est mal centrée dans la cavité buccale,
– il existe une prématurité dentaire (dent « plus longue » d’un côté), ou un mauvais engrènement dentaire (dérapage lorsque la cuspide dentaire rentre dans la fosse de la dent antagoniste).
Ce phénomène entraîne, du côté qui touche en premier ou selon le dérapage inter dentaire, un abaissement du condyle mandibulaire d’un côté, et une ascension du condyle de l’autre côté.
Il s’instaure alors une véritable « boiterie » de la mandibule.
Le côté, qui touche le premier, est dit en « sur-occlusion » et sera hypermobile, l’autre côté est dit en sous-occlusion et sera hypomobile.
Cette « boiterie » provoque une asymétrie du tonus musculaire, des muscles manducateurs (ceux qui mâchent), qui se transmet aux autres muscles :
– sus et sous hyoïdiens,
– muscles de la région cervicale.
La résultante, de ces forces musculaires asymétriques, provoque une modification de la position du rachis cervical, de la ceinture scapulaire (épaules et surtout omoplates) et de la ceinture pelvienne (bassin).
Les modifications constantes, observées, sont regroupées en signes posturaux du déséquilibre mandibulaire et sont classées en deux groupes : signes statiques et signes dynamiques.
les signes posturaux
Ils sont établis par rapport au condyle hypomobile, celui qui se trouve du côté de la sous occlusion et qui est plus haut et postérieur dans la fosse mandibulaire de l’os temporal.
signes Statiques
position de l’occiput et de l’atlas
L’occiput effectue une rotation postérieure et une flexion latérale d’un côté. Ce mouvement s’accompagne d’un déplacement compensatoire de l’atlas et de l’axe qui effectuent une rotation du côté opposé au condyle postérieur. L’axe se met alors en flexion latérale sur C3, du même côté que l’occipital.
ascension de l’angle supéro-interne de l’omoplate
L’angle supérieur et interne de l’omoplate monte et se rapproche de la ligne des épineuses vertébrales.
Cette position des omoplates réagit sur la ceinture scapulaire, et sur la posture générale du corps.
Artificiellement, essayez de marcher en maintenant volontairement une épaule plus haute que l’autre. Vous constaterez que le poids de votre corps est plus important sur le pied opposé au côté de l’épaule levée. En vous regardant dans une glace, si vous ouvrez la bouche, votre mandibule déviera et votre rotation cervicale sera limitée du côté de l’épaule levée.
Ces deux signes sont les plus importants, mais il en existe d’autres que nous que nous ne décrirons pas pour la simplicité de l’exposé.
Les différentes dynamiques du corps
limitation du mouvement de la rotation postérieure de la tête (côté omoplate haute).
Différence de la force de préhension de la main (plus forte du côté omoplate haute, plus faible du côté de l’omoplate basse, sans relation avec la notion de gaucher ou droitier).
Si vous faîtes le test en levant volontairement l’épaule, vous pouvez constater que la force de la main est modifiée selon le côté de l’épaule haute.
Une instabilité marquée, lors de la translation, à partir du bassin, du poids du corps d’un pied sur l’autre.
Vous perdrez l’équilibre en translatant le poids de votre corps du côté de l’omoplate basse, lorsque vous levez volontairement l’autre épaule.
Ces modifications, de la statique et de la dynamique du corps, expliquent le retentissement de l’équilibre mandibulaire sur la posture générale du corps, ainsi que la façon dont il agit pour créer des troubles rachidiens.
En étudiant les articulations temporo-mandibulaires et leurs dépendances face à la posture, à la langue et à l’occlusion, nous pouvons décrire différents types de pathologies.
Les classifications des pathologies avec leurs traitements
Qu’il s’agisse de douleurs siégeant à la face (douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire etc…) ou éloignées de celle-ci, il faut effectuer un diagnostic différentiel. Pour cela, nous avons déterminé quatre classes de pathologies.
La Pathologie ascendante
C’est une douleur et une impuissance fonctionnelle importante, d’une ou des deux articulations temporo-mandibulaires, chez un patient qui ne présente pas les signes posturaux de déséquilibre mandibulaire. Dans ce cas, on peut en déduire que l’origine du symptôme est ascendante. C’est le rachis et la posture qui ont modifié la statique et la dynamique de la mandibule.
Traitement de la pathologie ascendante
Le traitement ostéopathique, en rétablissant le bon fonctionnement rachidien, libère le mouvement de la mandibule, supprime les douleurs de façon durable, et en fin de traitement ; les signes posturaux de déséquilibre mandibulaire n’apparaissent pas.
La pathologie ascendante mixte
Au départ c’est une pathologie ascendante, dont le traitement ostéopathique a libéré la mandibule, mais, après ce traitement, les signes posturaux de déséquilibre mandibulaire apparaissent.
Traitement de la pathologie ascendante mixte
Le deuxième traitement sera exécuté par le dentiste et éventuellement, après analyse du cas clinique, une gouttière pourra être posée par le chirurgien dentiste, ou il effectuera un traitement spécifique du déséquilibre constaté.
La pathologie descendante
La pathologie descendante se manifeste par des symptômes pouvant se localiser à différentes parties du corps (voir énumérations au paragraphe des pathologies) et la présence des signes posturaux de déséquilibre mandibulaire.
La manifestation douloureuse des articulations temporo-mandibulaires n’est pas constante. Pour tester la répercussion du déséquilibre mandibulaire sur la pathologie descendante, faire mordre le patient sur une cale en papier (2 à 3 mm), entre les molaires du côté de l’omoplate haute. Les signes posturaux disparaissent presque totalement et les symptômes, s’ils sont d’apparition récente, les symptômes peuvent eux aussi disparaître ou être améliorés.
En cas de douleurs très vives, on peut maintenir l’amélioration obtenue par la cale de papier, en posant un aimant (pôle nord) sur l’A.T.M, du côté de l’omoplate haute.
Traitement de la pathologie descendante
Les premiers traitements à effectuer sont, selon les cas :
– correction de la déglutition, par l’ostéopathe,
– correction occlusale ou pose d’une gouttière, par le dentiste.
La pathologie descendante mixte
Elle se détermine lorsque le traitement de la pathologie descendante a été réalisé par le dentiste. Le résultat thérapeutique est incomplet, il persiste encore des douleurs et des symptômes qui vont dépendre d’un traitement ostéopathique, visant à éliminer les compensations résiduelles, du déséquilibre mandibulaire.
Traitement de la pathologie descendante mixte
Le traitement consiste en une succession d’interventions dentaires et ostéopathiques, pour rétablir l’ensemble posture – occlusion. Souvent, il faudra plusieurs mois de traitement, et le temps de traitement sera proportionnel à l’ancienneté de la perturbation.
la pathologie articulaire
On dit qu’il y a une pathologie articulaire, lorsque l’articulation fait entendre un claquement à l’ouverture et/ou à la fermeture. A ce moment, l’articulation présente une atteinte irréversible, il y a luxation du disque qui a rompu ses attaches postérieures et condyliennes et qui se trouve en permanence en avant de l’articulation temporo-mandibulaire. Plus le claquement est tardif et plus le disque est en avant. Le claquement à l’ouverture se produit, au moment où le condyle vient s’enclencher dans le disque qui se trouve en avant. Le claquement de fermeture se produit au moment où le condyle quitte son disque en rentrant dans la fosse mandibulaire. Plus le claquement est en fin d’ouverture, plus l’atteinte articulaire est grave. Au stade terminal, le claquement disparaît, car le condyle ne retrouve plus le disque qui est parti trop loin devant. Les stades de la pathologie articulaire se déterminent par le moment du claquement et par des examens radiographiques.
les traitements dentaires :
Le traitement dentaire s’effectue par différentes techniques :
les coronoplasties
– Le dentiste, après un diagnostic précis, effectue des méulages (en microns) ou ajoute un composite sur certaines dents. Ce traitement ne peut se faire que si le disque est en place. On est alors en présence d’une pathologie musculaire.
– Le dentiste pose sur les dents une gouttière.
la gouttiere
La gouttière, est une sorte d’étui amovible, en résine, qui se pose sur les dents mandibulaires. Cet appareil permet de rétablir les équilibres posturaux et occlusaux, sans toucher aux dents. La gouttière devra être réglée de façon très précise au moment de la livraison, afin de rétablir l’occlusion et la posture. Cet appareil ne doit absolument pas gêner, ni la déglutition, ni l’élocution. Des réglages successifs sont nécessaires, car l’équilibre définitif n’apparaît pas immédiatement. D’autre part, en présence d’une pathologie articulaire, on peut espérer, par le port de la gouttière, faire disparaître le claquement articulaire, si le disque peut encore rejoindre le condyle dans la fosse mandibulaire. La gouttière permet de rétablir l’équilibre, sans toucher aux dents, puisque c’est elle qui va subir tous les méulages. C’est un brouillon. Lorsque l’équilibre occlusal et postural est stable, il faudra, avant d’enlever la gouttière, réaliser les travaux dentaires nécessaires, pour obtenir le même équilibre que celui donné par la gouttière.
La durée du traitement est souvent longue, de 6 à 12 mois. Temps au cours duquel, le dentiste effectue des réglages à intervalles réguliers (de 8 jours au début à 1 mois à la fin). L’ostéopathe s’occupe de la posture, de la déglutition, des douleurs rachidiennes.
les autres traitements
Le traitement par gouttière peut s’avérer insuffisant et il arrive qu’il faille avoir recours à l’orthodontie, pour rétablir une occlusion trop perturbée. La chirurgie peut être indispensable, pour rétablir une architecture crânio-faciale satisfaisante. Elle reste peu employée, pour rétablir le contact entre disque et condyle, les résultats étant souvent instables et peu satisfaisants.
Comment diagnostiquer le syndrome de Sadam ?
Comment faire un diagnostic des causes du syndrome ?
Il est très difficile de faire un diagnostic précis soi-même parce qu’il est difficile d’être objectif lorsque l’on s’examine.
Essayons de vous aider à mieux comprendre les causes de votre maladie.
Comme nous le répétons depuis toutes ces pages, il faudra utiliser une méthodologie précise :
1° En premier lieu essayez de trouver le ou les événements qui ont précédé le déclenchement de vos symptômes ?
Rechercher un soin dentaire, la pose d’une prothèse, la fin d’un traitement d’orthodontie, mais aussi une chute, un traumatisme corporel (coup du lapin au cours d’un accident de la route), entorse etc.
2° Faire l’inventaire des symptômes que vous ressentez.
– Localisation des douleurs : aux articulations temporo mandibulaires, migraines, douleurs rachidiennes chroniques etc.
– La chronicité et le manque de réponse des symptômes aux différents traitements est un signe qui ne trompe pas dans le syndrome de Costen.
Examen de la posture et de l’ouverture Buccale :
1Placez-vous face à une grande glace et observez votre posture :
– Avez-vous l’impression d’être équilibré par rapport au fil à plomb ?
a – Comment se comporte votre bassin ? Vous semble-t-il parfaitement horizontal ?
Placez vos mains, poignets en extension à 90°, de manière que ce soit le côté de vos index qui se posent sur les os, sur les hanches, au niveau des grands trochanters des fémurs, et regardez si vous avez une main plus basse que l’autre. Vous^pouvez avoir recours à un parent qui regarde la hauteur de vos plis fessiers et qui pose ses mains sur vos hanches.
En général le déséquilibre des articulations temporo mandibulaires se traduit, au niveau de la posture, par une translation du corps vers un côté.
b – Comment se comportent vos épaules ? Vous semblent-elles parfaitement horizontales ?
En général le déséquilibre des articulations temporo mandibulaire se traduit, au niveau de la posture, par une ascension d’une épaule et si on regarde le sujet de dos on note une omoplate plus haute.
2° Approchez vous de la glace pour examiner l’ouverture de la bouche.
En prenant comme point de repères, soit le bout du nez et la pointe mentonnière, soit, en découvrant les dents par un large sourire, la ligne entre les incisives centrales maxillaires et mandibulaires.
a – L’ouverture de la bouche est-elle rectiligne ?
Se produit-elle sans bruit et avec une amplitude suffisante pour vous permettre d’aller manger dans un Mac Do ?
Si vous avez une déviation latérale de la pointe mentonnière et de la ligne inter incisive de mandibulaire est-elle du côté de l’épaule haute ou de l’autre côté ?
b – Si vous avez un craquement au niveau des articulations temporo mandibulaires.
Noter si le craquement et unilatéral ou bilatéral. Retenez si le craquement s’effectue du côté de la déviation de votre menton ou de l’autre côté.
A quel moment il se produit (au début du mouvement d’ouverture, au milieu, en fin d’ouverture)
Le moment du craquement vous donnera à des renseignements précieux sur la gravité de la luxation du disque articulaire.
En début le disque se trouve être en début de luxation,
Au milieu le disque se trouve un peu plus en avant (la luxation est plus sévère),
En fin d’ouverture (la luxation est certainement ancienne et le disque se trouve beaucoup plus en avant.
Si vous avez trouvé un décalage du bassin qui peut être une vraie jambe courte, vous pouvez essayer de mettre une compensation sous le talon de la jambe qui vous semble courte.
Pour tester si la talonnette sera bénéfique vous pouvez utiliser le test suivant :
Sans talonnette: penchez vous en avant en appréciant ou en mesurant la distance bout de vos doigts et sol. Puis en étant redressé, tournez la tête d’un côté et de l’autre en appréciant la vision postérieure que vous avez. Appréciez votre ouverture buccale : amplitude et rectitudede l’ouverture.
Avec talonnette : refaites les mêmes mouvements. Vous devez, si la talonnette est justifiée, avoir une amélioration des amplitudes de mouvement et une ouverture buccale plus droite. (en cas d’inégalité de longueur des membres la déviation latérale de la mandibule se produit du côté de la jambe longue {si elle est seulement due à la différence de longueur des jambes}.
Si vous avez trouvé que la talonnette est utile, vous la conservez sous le talon pour la suite de votre examen.
3° Approchez vous de la glace pour examiner votre déglutition salivaire.
La déglutition joue un rôle très important dans l’équilibre des articulations temporo-mandibulaires. Nous avons pu le prouver scientifiquement.
En premier lieu, en restant devant la glace, avaler votre salive en regardant votre mimique. Normalement vous devez déglutir la salive en maintenant les dents serrées et les lèvres jointes. Si vous voyez apparaître un mouvement de la mandibule ou des lèvres au cours de cette déglutition vous aviez, vraisemblablement, ce que nous appelons une déglutition primaire. C’est-à-dire que, au moment où vous avalez votre salive, votre langue ne se trouve pas centrée dans la cavité buccale, ces bords venant au contact des collets des dents postérieures mais entre les arcades dentaires. Dans ce cas il sera nécessaire d’effectuer un test de déglutition et de voir l’influence de la modification de cette fonction sur l’équilibre de la mandibule.
Le test de la déglutition s’effectue en vous assurant que les dents postérieures (molaires et prémolaires) sont bien en contact les unes avec les autres et qu’il n’existe pas d’espace ouvert entre incisives et canines maxillaire et mandibulaires. En maintenant cette position vous effectuez l’une déglutition salivaire. si vous éprouvez une certaine difficulté à avaler la salive en maintenant cette position c’est que vous n’avez pas l’habitude de déglutir dans cette position. Il vous faudra donc regarder l’influence de votre déglutition sur l’équilibre de votre mandibule.
Vous avez pu ressentir :
– une légère difficulté à déglutir dents serrées et lèvres jointes, vous êtes en stade 1 de dysfonctionnement
– ou il a fallu forcer pour arriver à avaler la salive en maintenant cette position, vous êtes en stade 2
– ou encore vous n’avez pas pu déglutir en maintenant cette position, vous êtes en stade 3.
Si vous n’avez pas pu déglutir vous êtes en stade 3. Dans ce cas, adressez-vous à un ostéopathe compétent qui pourra traiter votre déglutition salivaire comme indiqué dans la page La déglutition salivaire.
Avant le test de la déglutition vous aurez noté si votre mandibule présente une déviation latérale au cours du mouvement d’ouverture. Après le test de la déglutition vous avez regardé si la mandibule conserve une déviation latérale au cours du mouvement d’ouverture. On peut se trouver devant plusieurs cas de figure :
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- La déviation latérale de la mandibule au cours de l’ouverture buccale disparaît après une déglutition salivaire en position normale.
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- Dans ce cas vous en déduisez que la déglutition primaire est responsable du déséquilibre de votre mandibule. Et comme pour le trouble postural il faudra, avant tout autre traitement, mettre en place une déglutition salivaire normale pour permettre à vos muscles de retrouver un équilibre et à la mandibule de récupérer une biomécanique normale.
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- La déviation latérale de la mandibule au cours de l’ouverture buccale disparaît après une déglutition salivaire en position normale.
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- La déviation latérale de la mandibule au cours de l’ouverture buccale se maintient et s’effectue avec la même amplitude du même côté.
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- Dans ce cas vous allez en déduire plusieurs choses : votre mandibule est victime de 1 ou de 2 causes de déséquilibre. il existe un déséquilibre de l’occlusion dentaire qui va entraîner une perturbation du mouvement mandibulaire. Ce déséquilibre peut être seul ou accompagné d’un déséquilibre lié à la déglutition salivaire. Les deux déséquilibres agissants de la même manière.
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- La déviation latérale de la mandibule au cours de l’ouverture buccale se maintient et s’effectue avec la même amplitude du même côté.
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- La déviation latérale de la mandibule au cours de l’ouverture buccale change après une déglutition salivaire normale.
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- Dans ce cas vous allez en déduire que votre mandibule est victime de déséquilibre agissant a contrario l’un par rapport à l’autre. la déglutition salivaire entraîne une déviation latérale gauche (par exemple) alors que l’occlusion dentaire, après disparition du déséquilibre lié à la déglutition entraîne une déviation latérale droite de la mandibule au cours de l’ouverture buccale.
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- La déviation latérale de la mandibule au cours de l’ouverture buccale change après une déglutition salivaire normale.
Mettre une gouttière qui, par son épaisseur dans la cavité buccale, sera une gène pour la langue tant dans la fonction de déglutition que dans la phonation, sans corriger la déglutition est une cause fréquente d’échecs des traitements par gouttière. (voir le cahier des charges de la gouttière)
3° Mon occlusion dentaire
A ce stade de l’examen il faut déterminer la place qu’occupe le déséquilibre mandibulaire en relation avec l’occlusion dentaire. Nous avons supprimé les deux premières causes de déséquilibre. Si tout déséquilibre est disparu c’est-à-dire que l’ouverture buccale rectiligne, d’une amplitude normale, avec une posture céphalique, cervicale, et scapulaire normale, notre occlusion dentaire n’est pas en cause. Par contre s’il reste des symptômes et des anomalies biomécaniques il faudra tester notre occlusion dentaire. Pour cela, après avoir noté le côté de la déviation mandibulaire il faut placer une épaisseur de papier de 2 ou 3 millimètres du côté où la mandibule dévie lors du mouvement d’ouverture. Après avoir serré les dents sur cette cale pendant quelques secondes, ouvrir la bouche et regarder l’amplitude et la qualité de l’ouverture. Comparer les douleurs ressenties au cours de ce mouvement et la déviation de la mandibule par rapport à celle constatée quelques minutes avant la pose de la cale.
Si les symptômes sont améliorés, l’utilité de la gouttière semble être confirmée. Elle devra obligatoirement respecter un cahier des charges beaucoup plus contraignant que ce qui vous a servi à faire le test.
Cet examen est celui que nous réalisons en face de chaque cas de dysfonctionnement temporo-mandibulaire. Il est incontournable et indispensable pour établir un bilan exact des différentes causes qui sont à l’origine de la maladie. Les traitements de chaque cause diagnostiquée seront effectués dans le même ordre. Cet ordre est immuable et son respect est la garantie du succès des traitements.
4° L’architecture crânio-faciale.
Pour cette partie il vous sera impossible d’en faire l’examen et de le tester. Il faudra laisser ce soin à votre praticien en odontologie (dentiste ou orthodontiste). si vous disposez de radiographie il vous sera néanmoins possible de les regarder et de voir comment se positionnent les os et les dents sur le panoramique par exemple.
Participer au diagnostic et au traitement de sa maladie est indispensable. Si vous avez bien compris ce qui a déclenché votre maladie, vous serez plus à même de participer à votre traitement et de collaborer avec votre équipe thérapeutique. Celle-ci, de son côté doit vous comprendre, vous aider et vous soutenir si les douleurs sont importantes.
Voilà brièvement exposé l’aide au diagnostic des causes de votre maladie. En sachant qu’il faut quand même avoir une certaine formation médicale et fonctionnelle. Il appartiendra aux praticiens que vous consulterez de confirmer ou d’infirmer les causes éventuelles de votre maladie.
En aucun cas il ne faudra accepter la notion de cause psychologique. Le syndrome de Costen n’a aucun rapport avec votre psychologie. Simplement les symptômes peuvent en être aggravés par un serrement des dents permanent. La mandibule et les dents participe à l’effort et au stress, de ce fait la contraction permanente des muscles manducateurs aggrave le déséquilibre est par conséquent les symptômes.
Conclusion
Les diagnostics, qui sont effectués par les spécialistes, sont complexes et il faut savoir, que plusieurs pathologies peuvent coexister chez un même sujet. C’est à dire, que l’étiologie du déséquilibre mandibulaire peut n’être qu’un aspect de la maladie présentée par le patient. Il faudra alors instaurer un traitement, qui doit être propre à chaque pathologie.
On peut être sourd et unijambiste ! Il faut alors deux appareils : une prothèse de jambe et une prothèse auditive.
Les quelques exceptions existantes :
A toute règle, il y a des exceptions. Nous avons observé qu’il peut y avoir discordance entre la position du condyle en haut et en arrière (côté où la mandibule dévie à l’ouverture) et l’omoplate. Nous avons retrouvé cette discordance dans deux cas :
– la dyspraxie linguale (mauvaise façon de déglutir), qui accompagne des perturbations occlusales,
– une vraie jambe courte.
En corrigeant la langue ou en mettant la compensation adéquate sous le membre court, le synchronisme posture – occlusion se rétablit. Ces corrections doivent être précédées avant tout traitement.
Il ressort des travaux menés depuis plusieurs années, que le corps subit des influences diverses, notamment celle de la pesanteur. Le squelette osseux, solidement appuyé sur le sol, évite l’effondrement du corps. Par contre, en dynamique, le corps se comporte comme un pantin suspendu à ses ficelles. Les muscles et aponévroses, reliés entre eux, sont suspendus au crâne par le muscle occipito-frontal, et descendent en suspension le long du squelette. Le croisillon osseux, qui sert de levier de commande, se compose en arrière de l’os occipital, latéralement des deux os temporaux, et antérieurement de la mandibule qui contient la langue. C’est ce qui explique, d’une façon simpliste et schématique, les modifications importantes constatées lorsque l’équilibre mandibulaire est perturbé. En rétablissant l’équilibre général du corps, au moyen des différentes techniques que nous avons décrites, il est possible de supprimer nombre de douleurs chroniques qui s’avèrent rebelles à toute autre thérapeutique. Ce n’est certes pas la panacée, mais nous pouvons considérer raisonnablement que, environ 30 à 35 % des personnes qui souffrent chroniquement du dos, pourraient être améliorées notablement par cet ensemble thérapeutique.
L’attitude scoliotique et la scoliose des enfants peut être certainement en rapport avec ce type de déséquilibre, qui apparaît vers l’âge de 11 – 12 ans, âge de la puberté, certes, mais aussi âge de la fin de la maturation dentaire. Cependant, la gravité de la scoliose est liée à d’autres facteurs posturaux du plan sagittal conjugués avec ce déséquilibre. Le traitement conjugué des déséquilibres frontaux, liés à la mandibule, et sagittaux, souvent l’hyperlordose, permet d’éviter une évolution grave, et quelquefois, d’obtenir une correction parfaite des courbures pathologiques.
Voilà brièvement exposé cette nouvelle conception de la posture globale du corps. Certes il existe des modes, mais je pense que cette nouvelle façon de concevoir l’équilibre du corps ne sera pas une mode. En effet elle répond à de nombreuses questions sur des positions pathologiques fixées du corps. De plus la correction de ces postures vicieuses devient possible et relativement facile et stable, alors que les autres techniques utilisées à ce jour ne présentent pas la même efficacité.
