Syndrome-SADAM

Introduction

L’objectif de cet article est de donner un aperçu de la dysfonction temporomandibulaire, de sa prise en charge et des considérations d’orientation pour les médecins généralistes.

Le dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire touche un grand nombre d’adultes. Une prise en charge conservatrice faisant appel à des thérapies non pharmacologiques et pharmacologiques est efficace dans la majorité des cas.

Les dysfonctionnements temporomandibulaires (DTM) englobent un groupe de troubles du système masticatoire, largement divisés en affections musculaires et en troubles affectant l’articulation temporomandibulaire (ATM). La DTM est une affection courante, dont les signes apparaissent chez 60 à 70 % de la population.1 L’incidence maximale est observée chez les adultes âgés de 20 à 40 ans. Les femmes sont au moins quatre fois plus susceptibles de souffrir de cette maladie. Bien que les signes de la PTM soient courants, la prévalence de la maladie symptomatique nécessitant un traitement n’est signalée que chez 5 à 12 % de la population. De manière générale, la PTM désigne couramment une douleur impliquant l’ATM et les structures environnantes ainsi qu’un dysfonctionnement de l’articulation elle-même.

Anatomie

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation ginglymoarthrodiale et est formée par l’insertion du condyle mandibulaire dans la fosse glénoïde de l’os temporal. Il s’agit d’un système synovial complexe composé de deux articulations séparées par le disque articulaire. C’est l’articulation la plus fréquemment utilisée dans le corps et elle permet un large éventail de mouvements nécessaires à la mastication, à la déglutition et à la communication. Les muscles concernés par la TMD sont les principaux muscles de la mastication, notamment le masséter, le temporal et les muscles ptérygoïdes médiaux et latéraux. L’innervation sensorielle de l’ATM implique des branches de la troisième division du nerf trijumeau, y compris les nerfs auriculo-temporels et masséters. Il est important de noter que le nerf auriculo-temporel assure également une certaine innervation sensorielle de la région temporale, de l’oreille externe et de la membrane tympanique, et est très sensible aux réponses à la douleur.

Étiologie

L’étiologie de la TMD est mal comprise, mais elle est probablement multifactorielle et comprend des facteurs anatomiques, physiopathologiques et psychosociaux. Une gestion réussie du trouble implique l’identification et la gestion de ces facteurs prédisposants et contributifs.1 Dans la mesure du possible, il est important de faire la distinction entre les causes myofasciales de la PTM et les troubles intra-articulaires de l’articulation elle-même. Les troubles myofasciaux sont le résultat d’une tension, d’une fatigue ou d’un spasme des muscles masticateurs, tandis que les troubles intra-articulaires résultent d’une perturbation mécanique ou inflammatoire de l’articulation elle-même. Le dysfonctionnement musculo-squelettique est la cause la plus fréquente de la PTM.5 Les comportements parafonctionnels, tels que le bruxisme, le grincement de dents, le serrement et la posture anormale, le stress et l’anxiété, peuvent tous contribuer à la douleur et aux spasmes des muscles masticateurs. Les troubles cognitifs et psychiatriques, tels que la dépression et l’anxiété, ainsi que les troubles auto-immuns, la fibromyalgie et d’autres affections chroniques douloureuses sont également fréquemment associés à la PTM et peuvent indiquer que les symptômes pourraient être une composante d’un syndrome régional douloureux plus complexe.

Les causes intra-articulaires de la TMD comprennent le dérèglement interne des articulations, l’arthrose, l’inflammation capsulaire, l’hypermobilité et les lésions traumatiques. Des affections inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, peuvent également entraîner un dérèglement interne des articulations. Le déplacement du disque articulaire par rapport à la position normale est la cause intra-articulaire la plus fréquente de TMD. Il est important de noter, cependant, que le déplacement du disque est un phénomène courant dans la population générale et que la majorité d’entre eux sont asymptomatiques. Il y a peu de preuves que les anomalies d’occlusion contribuent à la TMD.

Diagnostic différentiel

Il est important de souligner que de nombreuses conditions orofaciales et otologiques peuvent imiter la TMD. À l’inverse, l’hypothèse selon laquelle la PTM est à l’origine des symptômes d’un patient peut conduire à passer à côté d’une pathologie plus sinistre. Le n°1 présente certains des diagnostics différentiels à prendre en compte lors de l’évaluation d’un patient souffrant de douleurs orofaciales.

 

n°1. Les causes des douleurs orofaciales
Conditions dentaires

    • Caries
    • Abcès dentaire
    • Éruption dentaire

Conditions otologiques

    • Otite moyenne aiguë
    • Otite externe (aiguë ou maligne)
    • Mastoïdite
    • Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache

 

Mal de tête

    • Maux de tête de type tension
    • Migraine
    • Céphalée de groupe

Conditions neurogènes

    • Névralgie du trijumeau
    • Névralgie post-zostérienne
    • Névralgie glossopharyngée

Conditions inflammatoires

    • L’artérite temporale
    • Arthrite rhumatoïde
    • Lupus érythémateux disséminé
    • Parotitis

 

Traumatique

    • Fracture/dislocation mandibulaire
    • Fracture de l’os temporal

Autres

    • Douleur faciale atypique
    • Sinusite
    • Syndrome de l’aigle (syndrome stylohyoïde)

 

Évaluation clinique

 

La PTM est un diagnostic clinique et il convient de procéder à un historique complet de la présentation et de l’examen physique, en accordant une attention particulière au site, à l’apparition, au caractère de la douleur, aux radiations, à la durée et aux symptômes associés. Généralement, les patients décrivent la douleur dans l’ATM ou la mandibule comme le symptôme prédominant. Cette douleur peut concerner le cuir chevelu ou le cou, et est souvent exacerbée par la mastication, les bâillements ou le fait de parler pendant de longues périodes. Des difficultés à ouvrir la bouche, des cliquetis, des claquements ou des crépitations dans l’ATM lui-même et un bref blocage de la mandibule lors de l’ouverture et de la fermeture de la mâchoire sont également souvent signalés. Une douleur oro-faciale non associée à un mouvement de la mâchoire peut suggérer une autre cause des symptômes du patient. Les céphalées, en particulier les céphalées de tension, sont une présentation courante dans le cadre des soins de santé primaires et il est bien établi que la PTM et les céphalées primaires sont des maladies comorbides ; la présence de l’une peut augmenter la prévalence de l’autre. Des symptômes otologiques, dont l’otalgie, les acouphènes, la plénitude auditive, les vertiges et la déficience auditive subjective, sont également fréquemment signalés chez les patients atteints de PTM. Ces symptômes sont plus fréquents chez les patients souffrant de troubles myofasciaux que chez ceux souffrant de troubles discaux intra-articulaires, peut-être en raison de l’origine embryonnaire commune des muscles masticateurs et de certaines structures de l’oreille moyenne.

L’examen physique doit comprendre une palpation approfondie de l’ATM et des muscles masticateurs, en notant tout mouvement mandibulaire anormal, toute sensibilité et tout signe de bruxisme. Les valeurs normales d’ouverture de la mâchoire sont de 35-45 mm ; une valeur inférieure à 25 mm suggère un dysfonctionnement sans qu’il y ait de translation dans l’articulation. L’examen de l’ATM peut être amélioré en plaçant un doigt dans le canal auditif et en palpant la paroi antérieure du canal pendant que le patient ouvre et ferme la bouche. Les crépitations ressenties à cet endroit sont liées à une perturbation de la surface articulaire et peuvent suggérer la présence d’arthrose. L’utilisation d’un stéthoscope pour vérifier l’ATM peut être un complément utile pour confirmer la présence d’un crépitement. Une sensation de cliquetis ou de claquement à l’ouverture de la bouche peut suggérer un déplacement du disque articulaire. Une malocclusion des dents doit être notée si elle est présente ; cependant, cela ne contribue pas à la manifestation de l’ATM et une consultation orthodontique n’est pas recommandée pour cette seule constatation. En termes généraux, la sensibilité provoquée à la palpation de l’ATM, les claquements d’articulations et les crépitations sont des signes de dérèglement intra-articulaire, tandis que les douleurs lors des mouvements de la mâchoire, les maux de tête et les douleurs référées suggèrent un problème musculaire. L’examen doit également comprendre une otoscopie pour éliminer les causes otologiques, une inspection de la cavité buccale et une palpation de la musculature du cou.

 

L’imagerie diagnostique

 

Bien que la TMD soit en grande partie un diagnostic clinique, l’imagerie peut être utile, notamment lorsque l’histoire et les résultats de l’examen ne sont pas clairs. La radiographie simple et la tomographie assistée par ordinateur peuvent révéler une maladie articulaire dégénérative grave et, surtout, exclure les fractures et les dislocations comme cause des symptômes du patient. La radiographie panoramique, y compris l’orthopantomogramme, est un outil de dépistage simple et utile qui devrait être utilisé dès le début du diagnostic pour exclure les causes odontogènes courantes de la douleur faciale et évaluer la pathologie articulaire. L’échographie n’est pas sensible pour le diagnostic de l’arthrose intra-articulaire, mais peut être utile pour évaluer la position du disque dans les troubles de l’ATM. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement la référence pour l’investigation de la PTM. L’avantage de l’IRM est la capacité d’évaluer les structures des tissus mous, le déplacement du disque articulaire et la présence d’un épanchement articulaire avec un degré élevé de spécificité et de sensibilité. Compte tenu de son coût élevé, l’IRM est principalement utilisée dans le cadre d’une PTM grave et résistante au traitement, ainsi qu’à des fins de planification préopératoire ; toutefois, le besoin d’imagerie médicale devient moins important à mesure que les options chirurgicales de traitement diminuent.

 

Gestion

 

 

Pour la majorité des patients, une approche conservatrice de la gestion de la PTM devrait être adoptée. Jusqu’à 40 % des patients symptomatiques voient leurs symptômes disparaître spontanément sans aucun traitement, et 50 à 90 % des patients sont soulagés grâce à un traitement conservateur. Pour le médecin généraliste, les traitements non pharmacologiques et pharmacologiques représentent les principales options disponibles.

Les traitements non pharmacologiques comprennent l’éducation et le réconfort des patients, le repos des mâchoires, un régime alimentaire doux, des compresses chaudes sur la région douloureuse et des exercices d’étirement passifs. Les étirements et les exercices de la mâchoire peuvent améliorer l’amplitude des mouvements, mais pas nécessairement la douleur. Étant donné le degré élevé d’association entre la PTM et les facteurs cognitifs, l’éducation et la rassurance sont particulièrement importantes et la thérapie cognitivo-comportementale est bénéfique pour la gestion de la douleur à court et à long terme chez les patients atteints de PTM. Les modifications du comportement, notamment l’amélioration de l’hygiène du sommeil, la réduction du stress et l’élimination des habitudes parafonctionnelles telles que le serrement et le grincement des dents, sont particulièrement importantes. L’utilisation d’attelles occlusales et non occlusales est controversée et les preuves à l’appui de leur utilisation ne sont pas concluantes. Elles peuvent être utiles à un groupe de patients qui souffrent de bruxisme grave et de serrement nocturne des dents. L’orientation vers un dentiste pour un ajustement précis des attelles peut être envisagée pour ces patients, en tenant compte du coût des attelles occlusales. Les injections intramusculaires de botox se sont avérées efficaces dans les causes myofasciales de douleurs de type TMD et de céphalées de tension. L’immobilisation de l’ATM ne présente aucun avantage et peut en fait aggraver les symptômes dus aux contractures musculaires et à la fatigue. La physiothérapie s’est avérée efficace dans la gestion de la PTM, notamment en ce qui concerne l’amélioration de l’amplitude articulaire des mouvements, et une orientation vers un spécialiste devrait être envisagée dans les cas réfractaires.

Sauf contre-indication, les médicaments inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent les agents pharmacologiques de première ligne utilisés pour les douleurs aiguës et chroniques associées à la PTM. Les relaxants musculaires, tels que les benzodiazépines, peuvent être utiles chez les patients souffrant de spasmes musculaires masticatoires récurrents et de bruxisme chronique lorsque les techniques de relaxation sont inefficaces.12 Les antidépresseurs tricycliques, tels que l’amitriptyline, peuvent être testés car ils sont souvent efficaces dans d’autres troubles douloureux chroniques et régionaux. Parmi les médicaments dont l’efficacité dans la gestion de la PTM est faible, voire nulle, figurent le tramadol, les préparations topiques telles que le diclofénac, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine-noradrénaline et les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Les opioïdes ne sont pas recommandés pour la gestion de la douleur chronique liée à la DMT en raison du risque que le patient développe une dépendance aux médicaments.

Étant donné la forte convergence des facteurs cognitifs et psychosociaux qui affectent de nombreux patients atteints de PTM, il convient d’envisager l’orientation vers un spécialiste de la douleur pour ceux qui résistent aux mesures conservatrices, en particulier lorsqu’on soupçonne que les symptômes du patient peuvent faire partie d’un syndrome régional de douleur plus complexe. L’orientation vers un chirurgien maxillo-facial doit être envisagée pour les patients qui ne réagissent pas au traitement conservateur, les patients souffrant de douleurs sévères et/ou d’un dysfonctionnement de l’ATM et les patients ayant des antécédents de traumatisme ou de fracture du complexe de l’ATM. En outre, les patients souffrant de douleurs persistantes ou qui s’aggravent, ou ceux qui présentent d’autres symptômes d’alerte (n°2) sans source identifiable, doivent être adressés à un spécialiste pour un examen plus approfondi, car de rares causes néoplasiques telles que le fibrosarcome et le chondrosarcome de l’ATM, ainsi que des malignités de la parotide, ont parfois été mal diagnostiquées en tant que TMD.

n°2. Les symptômes du drapeau rouge
 

    • Une douleur persistante et qui s’aggrave
    • Trismus
    • Anomalies des nerfs crâniens
    • Dysfonctionnement neurologique
    • Infection concomitante
    • Maladie systémique
    • Perte de poids
    • Gonflement asymétrique du cou ou du visage
    • Perte auditive unilatérale
    • Dysfonctionnement vestibulaire
    • Nouveau début ou acouphène unilatéral

Conclusion

 

La douleur oro-faciale est une présentation courante dans les cabinets de médecine générale. L’évaluation clinique et le diagnostic de la PTM peuvent être réalisés dans le cadre des soins primaires, et dans la plupart des cas, le trouble peut être géré en utilisant une approche conservatrice. L’imagerie n’est pas essentielle mais doit être envisagée lorsque les symptômes sont graves ou lorsqu’il y a des antécédents de traumatisme. Dans la majorité des cas, un essai de thérapie conservatrice doit être proposé avant l’orientation vers des soins spécialisés.

 

 

 

 

 

 

 

 

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