S.E.R.E.T.

Société d'Etudes et de Recherches en Thérapeutiques.

Séminaire sur le syndrome de Costen ou SADAM prévu pour les vendredi 6 et samedi 7 octobre 2017
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LES TRAITEMENTS OCCLUSAUX DU S.A.D.A.M.

 Le premier traitement occlusal est souvent la pose d'une gouttière, le plus souvent mandibulaire. Elle doit être réglée régulièrement par le chirurgien-dentiste après les corrections ostéopathiques.

Au cours de cette période d'environ une année, le chirurgien-dentiste aura le temps d'établir un plan de restauration occlusale dont les premières indications ont pu être évoquées lors du diagnostic initial.

Restaurer l'occlusion perturbée est un vaste chantier. Le temps de restauration sera proportionnel à la gravité de la perturbation et à son ancienneté.

Le déséquilibre mandibulaire et postural liés à la malocclusion a provoqué beaucoup de contractures musculaires et de raideur dans le corps, notamment au niveau :

  • De la mâchoire et de sa musculature. 
  • De la position des disques des articulations temporo-mandibulaires, qui peuvent être luxés.
  • De la posture.

Il faudra, avant de retrouver une position équilibrée de la mâchoire et du corps, environ une année. Pendant cette période il y aura alternances des traitements ostéopathiques et des réglages de la gouttière. lorsque l'équilibre sera stable (c'est à dire que les symptômes auront disparus et que l'équilibre postural ne nécessitera plus de corrections et la gouttière de réglage) il faudra transcrire cet équilibre par l'élimination des causes occlusales du déséquilibre. 

En un mot : restaurer l'occlusion retrouvée.

Langue et posture seront le travail de l'ostéopathe, l'architecture crânio-faciale sera corrigée par l'orthodontiste et l'occlusion par le chirurgien-dentiste.

LA GOUTTIÈRE OCCLUSALE

La gouttière occlusale est une plaque de résine, réalisée par le prothésiste ou le chirurgien-dentiste, qui vient s'intercaler entre les dents mandibulaires et maxillaires pour rétablir d'une manière artificielle l'équilibre de la mandibule et la guider, au fil du traitement, vers une stabilisation de cet équilibre. Son cahier des charges est très stricte. Elle doit :

  • Améliorer la mécanique mandibulaire et la posture.

  • Ne pas être une gène pour la déglutition, la phonation et la respiration.

  • Ne pas provoquer de recul de la mandibule.

  • Restaurer des mouvements mandibulaires normaux, qu'il s'agisse de l'ouverture, la fermeture, la propulsion, la rétrusion ou la diduction.

  • Elle a pour mission d'équilibrer la mandibule de manière stable avant de passer à la phase définitive qui fixera, par tout moyen odontologique, (prothèses, meulages, implants etc.) cet position.

  • Elle sera portée constamment sauf au cours des repas. Ceci en raison de l'extrême sensibilité du corps et se réaction immédiate à compenser le déséquilibre postural et occlusal. Il faut 2 secondes pour obtenir, sur un sujet normal, une déviation controlatérale de l'ouverture buccale après avoir placé une cale unilatérale minime entre les molaires.

  • Le réglage sera toujours immédiatement précédé d'un traitement ostéopathique pour éliminer tous les désordres rachidiens susceptibles de créer un déséquilibre mandibulaire, et d'une correction ostéopathique de la déglutition si nécessaire.

  • La fréquence des réglages est le plus souvent mensuelle. Certains cas, en début de traitement, nécessitent des réglages plus fréquents.

Restaurer l'occlusion perturbée est une nécessité absolue avant d'envisager d'enlever la gouttière. Le temps pour obtenir une restauration stable de la biomécanique mandibulaire est proportionnel à la gravité de la perturbation et à son ancienneté.

Le retour à une position stable d'équilibre de la mandibule ne peut se faire d'emblée, en raison des muscles qui ont adapté leurs contractions aux déséquilibres. C'est pourquoi la gouttière occlusale  est indispensable et que des interventions irréversibles sur les dents (coronoplasties) doivent être bannies avant d'être sûr de la position équilibrée de la mandibule.

Il arrive que des patients disent que la gouttière a aggravé leurs symptômes. La gouttière doit suivre un diagnostic précis et se conformer à un cahier des charges très précis. Elle doit être mise en place après la correction des autres étiologies du syndrome de Costen : jambe courte vraie et dyspraxie linguale.

La gouttière est un traitement parfaitement réversible. En cas d'échec il suffit de l'enlever pour se retrouver dans la situation de départ du traitement. Rien d'irréversible n'a été réalisé.

Si elle présente des avantages certains, elle n'est pas dépourvue d'inconvénients.

En premier lieu il faut savoir comment une gouttière doit être conçue et réglée. Une gouttière mal conçue ou mal réglée peut être pire que l'absence de traitement.

Beaucoup de patients refusent de porter une nouvelle gouttière, surtout si celles qu'ils avaient portées n'avaient pas donné de résultats positifs.

Nous partageons leur avis, mais il faut comprendre que la conception, le réglage et la façon dont la gouttière est portée conditionnent le succès ou l'échec du traitement. Bien des gens ont été les victimes de chaussures qu'ils ne supportaient pas, ce n'est pas pour autant qu'ils marchent pieds nus.

Nombre de gouttières s'avèrent plus ou moins iatrogènes parce qu'elles créent des contraintes intra buccales qui vont perturber :

  • La déglutition, si la gouttière installe un espace au niveau des dents antérieures.
  • La phonation si la gouttière présente une épaisseur trop importante.
  • L'architecture crânio-faciale en ne respectant pas les règles de la dimension verticale d'occlusion.

Le temps de port de la gouttière

Il est très important. A l'heure actuelle, beaucoup d'auteurs préconisent un port nocturne uniquement. Ce raisonnement est anti physiologique. Vous viendrait-il à l'idée, si vous avez une luxation d'une articulation de ne porter la contention (plâtre ou attelle) que la nuit, sous le prétexte que ce moyen thérapeutique vous gène dans vos activités ? Nous ne le pensons pas. Or, lorsque le disque de l'articulation s'est luxé, il s'agit d'une véritable luxation qui nécessite une remise en état de tous les tissus de l'articulation, en même temps que le rétablissement des tensions musculaires normales permettent le retour à une position naturelle du disque. C'est pourquoi la gouttière doit être portée 24 heures sur 24. La seule tolérance est de l'enlever au moment des repas.

Cette exception n'est pas fortuite ou irraisonnée. Elle vient du fait que, pendant le repas, la présence du bol alimentaire remplace l'interposition de la résine de la gouttière. Et nous avons observé que, au cours de syndromes douloureux, après une période inconfortable de début de repas, à condition qu'il n'y ait pas de mastication de choses dures, la mastication alimentaire pouvait améliorer les douleurs et l'ouverture buccale. Mais il faut que le bol représente un certain volume. Le chewing-gum n'est pas tolérable.

Les réglages de la gouttière

Le bon réglage d'une gouttière est la condition du succès de cette thérapeutique. Nous pouvons affirmer que les échecs des traitements par gouttière sont dus, le plus souvent au mauvais réglage de celle-ci. Comment faut-il procéder ?

Il faut distinguer le premier réglage, celui de la première mise en place et les suivants.

Au cours du premier réglage il faut respecter un ordre de travail immuable :

  • S'assurer que la gouttière posée sur les dents est stable. Que la pression des dents ou des doigts du praticien sur celle-ci n'entraîne aucun mouvement de bascule latérale.
  • Que la gouttière ne laisse pas d'espace au niveau du secteur antérieur dentaire. Cet espace entraînerait immédiatement une fonction linguale anormale préjudiciable à l'équilibre de la mâchoire.
  • Que la fermeture de la bouche sur la gouttière ne mette pas la mâchoire en rétrusion par un télescopage des incisives et des canines sur le bord antérieur de la gouttière.

Après ces premières vérifications, qui pourront amener le praticien à demander à son prothésiste de refaire la gouttière, commence le premier réglage de la gouttière. Mémoriser la déviation de la mandibule à l'ouverture, la différence de hauteur des omoplates et l'amplitude de l'ouverture buccale. Au moyen d'une pince le dentiste vient intercaler un papier coloré très fin entre les dents postérieures et demande au patient de mordre sur le papier. Puis il va examiner la gouttière pour limer ce qui doit être enlever :

Toutes les traces qui ne sont pas dans la gouttières masticatrices.

Toutes les traces de papier qui sont fortement marquées et qui représentent des zones de prématurités dentaires.

Toutes les traces au niveau des incisives et des canines. Il ne doit pas y avoir la moindre contact à ce niveau, le papier intercalé dans cette région ne doit pas être retenu par le fait que les dents soit serrées.

Lorsque les traces des dents postérieures sont semblables des deux côtés, on considère que l'occlusion statique du serrement des dents  est restaurée.

Restaurer l'occlusion dynamique de la latéralité en intercalant un papier de couleur différente (pour dissocier les traces du précédent réglage sur la gouttière) sur un côté et demander au patient de faire glisser sa mâchoire, latéralement, de ce côté. La trace laissée, sur la gouttière, par ce mouvement, ne doit se situer qu'au niveau de la canine du côté où le mouvement se produit. Puis faire la même manœuvre de l'autre côté. Le mouvement doit s'effectuer facilement et être de la même amplitude des deux côtés.

Restaurer le guide incisif en intercalant un papier d'un troisième couleur entre la gouttière et les incisives maxillaires. Demander au patient d'effectuer une propulsion de sa mâchoire. Les traces laissées sur le gouttière ne doivent se situer que sur les incisives centrales et le mouvement de doit pas présenter de déviation latérale.

A la fin de ce réglage il faut obtenir les éléments suivants :

  • L'ouverture buccale doit être améliorée dans sa qualité et dans son amplitude.

  • La posture doit être corrigée : les omoplates doivent se situer au même niveau

  •  Le patient doit ressentir une amélioration notable des douleurs.

    Au cours des réglages suivants :

    Normalement les réglages de l'occlusion dynamique (guide canin et incisif) ne sont pas à refaire. Il suffit de mémoriser la déviation de l'ouverture buccale, son amplitude et la perturbation posturale des omoplates et de refaire l'analyse et la correction des points de contacts dans la gouttière masticatrice. Cette opération est suivie de la vérification de l'ouverture buccale et de l'équilibre postural.

    Il est parfois difficile de se rendre compte des points qui sont à meuler. En prenant comme référence une boiterie mandibulaire due à une sur occlusion droite qui entraîne une latéromandibulie controlatérale à l'ouverture buccale nous aurons une position mandibulaire qui présente un condyle gauche plus haut et un condyle droit plus bas.  

    A propos des réglages

    Le réglage de la gouttière doit être penser pour obtenir un résultat rapide et sûr. Concernant les contacts postérieurs il est nécessaire de déterminer les point de contacts à meuler en tenant compte des deux facteurs de déséquilibre occlusal de la mandibule : 

  • La rotation qui est liée à une interférence du secteur antérieur ou un proglissement du côté opposé à la déviation de la mandibule à l'ouverture ou un rétroglissement du côté de la déviation latérale à l'ouverture.

  • La prématurité qui se situe sur les secteurs postérieurs et qui se trouve être une "épaisseur" à meuler (sensibilité de 5/ 100e de mm) pour laquelle il s'agit de ne pas se tromper. pour cela nous avons trouvé un moyen mémo technique : Penser à la balance de Roberval. Comme sur l'image ci dessous : du coté de la prématurité la mandibule se comporte comme le plateau de la balance qui a une charge plus importante. Ceci provoque l'abaissement du plateau lourd tadis que le plateau plus léger monte. pour équilibrer les deux plateaux nous avons 2 solutions :

    • diminuer le poids du plateau lourd (ou diminuer la hauteur du côté de la prématurité)
    • augmenter le poids du plateau plus léger (ou augmenter la hauteur du côté en sous-occlusion).

    Schémas de Benoît Delattre et J.M. Landouzy

Compte tenu des 5/ 100e de mm il vaut mieux diminuer qu'augmenter. Il faut donc meuler la gouttière du côté opposé à la déviation à l'ouverture.

La fréquence des réglages :

Il n'y a pas de règle en la matière. Il faut s'adapter au patient et à la gravité de son cas. La plupart du temps un réglage bimensuel est suffisant, mais certains cas particulièrement aigus peuvent être justiciables d'un réglage pluri hebdomadaire. Il ne faut prendre en compte que la douleur du patient et l'analyse des modifications de l'équilibre obtenu lors du précédent réglage.

A ce titre il faut considérer que le traitement du S.A.D.A.M., par les contraintes thérapeutiques qu'il exige ainsi que par la nécessité de rassurer et de soutenir psychologiquement le patient, n'est pas rentable financièrement pour le praticien. Certes il existe certains "spécialistes" qui n'hésitent pas réclamer des honoraires qui ne correspondent pas toujours au service rendu à leur patient. Ce qui ajoute, à une détresse physique, une détresse financière propre à démoraliser un peu plus le patient.  Surtout si le résultat n'est pas à la hauteur de ses espérances.

La fin du traitement par gouttière

La gouttière ne peut être enlevée que lorsque tous les symptômes ont pratiquement disparu et que la gouttière n'a plus demandé de réglage pendant une période d'environ deux mois. Le dentiste aura réalisée une étude de la nouvelle position de la mâchoire et déterminer les dents qui sont à l'origine du déséquilibre constaté au début du traitement. Il devra supprimer toutes les causes de ce déséquilibre par tout moyen conforme à l'art dentaire.

Conclusion

L'occlusion, dont je viens de donner les bases contribue grandement à l'équilibre de la mâchoire et au maintien d'articulations temporo-mandibulaires saines.

Elle doit être la préoccupation majeure de chaque dentiste. L'occlusodontie a été prônée comme une spécialité alors qu'elle devrait être appliquée tout au long de la journée par le dentiste.


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