S.E.R.E.T.

Société d'Etudes et de Recherches en Thérapeutiques.

Séminaire sur le syndrome de Costen ou SADAM prévu pour les vendredi 6 et samedi 7 octobre 2017
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Cet article est paru dans le International Orthodontics 2009; 7 : 227-256
Dans cet article est décrit la technique de correction ostéopathique de la déglutition a été mise au point par J.M. Landouzy.
Cette partie est en copyright et ne peut être utilisée qu'avec l'autorisation expresse et écrite de JM Landouzy.

LA LANGUE - LA DEGLUTITION
– Les fonctions oro-faciales – la croissance crânio-faciale

1 - Jean-Marie LANDOUZY, 2 – Anne SERGENT DELATTRE, 3 – Raphaël FENART, 4 - Benoît DELATTRE,  5 -  Jacques CLAIRE – 6 – Marion BIECQ

 

RESUME : Les déglutitions dites "primaires" ou "infantiles" appelées encore dyspraxies linguales bénéficient de multiples traitements de la part des orthodontistes qui utilisent des appareillages divers pour les corriger et de prise en charge par les orthophonistes et les masseurs-kinésithérapeutes. Les résultats obtenus sont souvent instables. Nous développons une approche plus holistique de cette dysfonction en essayant d'en comprendre les mécanismes pour permettre une correction plus satisfaisante. En permettant de donner rapidement une déglutition salivaire normale la technique manuelle ostéopathique se trouve être complémentaire de celles qui utilisent une rééducation volontaire en inscrivant dans le schéma corporel "l'image motrice" de l'acte à accomplir.

Afin de rendre cet exposé plus facile et vivant nous avons choisi de faire parler la langue. Ce qui en soi, est un peu normal !

MOTS CLES : Déglutition, Langue, Fonctions oro-faciales, Croissance crânio-faciale, Posture, Occlusion dentaire, Occlusion labiale, Mandibule, Os Hyoïde, Muscles, Praxie, Dyspraxie, Ontogenèse, Image motrice.

1 – J.M.L MKDE, Ostéopathe, 310, rue Solferino 59000 LILLE

2 – A.S.D  D.C.D. 21, rue des Dames 59144 JENLAIN

3 – R.F. Dir.Hon. de Recherche au C.N.R.S. 7 rue Delecourt  59130 LAMBERSART

4 – B.D. DCD  6, rue G Depret 59600 ASSEVENT

5 - J.C  DCD 10, rue David d'Angers 59140 DUNKERQUE

6 - MB – DCD SQODF, 17 bd Vauban 59000 LILLE

histoire de Langue

"Bonjour, je suis la langue".

Figure 1 – je me présente

On me définit comme un organe musculeux, mobile, généralement allongé, situé dans la cavité buccale. Je peux dire que mon nom est mis à toutes "sauces" car il représente aussi un système de signes vocaux et/ou graphiques, conventionnels, utilisés par un groupe d'individus pour l'expression du mental et de la communication. Je suis, aussi, l'organe de la parole. Et je suis associée à nombre de citations comme celle d'Esope qui disait que j'étais "la meilleure et la pire des choses".

J'ai fait l'objet de nombreuses études sur mes fonctions, mes capacités et surtout mes dysfonctions qui sont à l'origine de nombreux troubles. On a toujours essayé de me forcer à me positionner, pour jouer mes différents rôles, sans jamais prendre mon avis, car je suis "bonne fille", je me plie facilement à beaucoup de contraintes. Je vais essayer de m'expliquer afin que l'on arrive à me comprendre pour mieux m'aider à corriger mes défauts. J'ai choisi de me confier à mes amis qui ont réalisé une synthèse de mes capacités. Ma vie et mes fonctions commencent très tôt;

IN UTERO

Mon origine embryologique est complexe car je suis issue de muscles rachidiens incorporés secondairement à l'extrémité céphalique et qui, de plus, ont migrés ventralement en contournant la zone branchiomérique pour venir "coloniser" des tubercules (un médian et deux latéraux situés à la partie ventrale des deux premiers arcs branchiaux).

Figure 2 – Schémas de mon développement embryologique ( R. Fenart).

C'est plus en arrière, sur les copules des arcs 3 et 4 que naîtra l'épiglotte. Je vois apparaître les bourgeons qui, en me surplombant et en se soudant, donneront la voûte palatine.

Figure 3 - Schémas de mon développement embryologique (R. Fenart).

C'est alors que la bouche devient véritablement mon domaine.

Je commence très tôt ma fonction, juste après le cœur qui commence à battre au 45e jour. Moi je commence à déglutir aux environs du 75e jour et, chose importante, ma fonction, coïncide avec une déflexion de la tête et la possibilité, pour le fœtus, de porter les mains aux lèvres. De cette façon mon jeune propriétaire a la possibilité de sucer son pouce, s'il le désire, avant la naissance. Ma fonction première est d'avaler du liquide amniotique pour activer la fonction du rein.

Figure 4 - succion du pouce chez le f  oetus

A la naissance. V-VRS_N avec l'aimable autorisation des auteurs.

Dès la naissance, je dois m'occuper de nourrir mon propriétaire en aspirant le lait par la succion du téton du sein ou de la tétine du biberon. Il m'appartient aussi de protéger mon domaine, la cavité buccale, des intrusions intempestives. C'est la raison pour laquelle vous verrez mon "bout" pointer entre les lèvres de votre bébé. Normalement je devrais réintégrer la bouche dès que le danger d'intrusions sera écarté. Je vais adapter ma position pour pleurer et crier, pour manifester la faim, la douleur ou le mécontentement, mais aussi pour gazouiller, pour afficher la satisfaction et le bonheur.

Pendant cette période je suis seule dans mon "antre". Mes voisins sont les tissus mous qui recouvrent le maxillaire et la mandibule, ainsi que les joues et les lèvres. Mon espace est restreint car la forme de la mandibule est plate. Comme je n'aime pas être sèche, je baigne dans un liquide, la salive, qui est produit constamment et que je dois éliminer en l'avalant régulièrement pour éviter qu'elle ne s'écoule à l'extérieur, ce qui est particulièrement inesthétique . Au cours de cette période, si je n'y ai pas été confronté in utero, je devrais peut-être m'adapter à l'introduction permanente, dans mon espace, d'un pouce, d'une tétine ou d'une "doudou" (espèce de magma informe de tissu au goût plus que douteux). Je suis en effet douée de perceptions subtiles dont la première est le goût qui permet de renseigner le cerveau sur ce qui se trouve dans mon espace.

Au cours de l'enfance.

Mes fonctions augmentent et se diversifient au fur et à mesure de la croissance et de l'évolution psychomotrice. Tout ceci est possible grâce à une innervation motrice et sensitive qui me permet d'apprendre et de mémoriser mes acquisitions.

Mon innervation

La déglutition, l'une de mes grandes fonctions, s'effectue sous un contrôle neurologique complexe :

1.       Des récepteurs sensitifs informent un centre cortical (volontaire) et les centres bulbaires (réflexes) par les nerfs crâniens V, IX et X.

2.     Un contrôle extra-pyramidal et cérébelleux complète les informations du centre cortical vers les centres bulbaires.

3.     Les centres bulbaires agissent sur les muscles effecteurs par les nerfs V, VII, IX, X, XII.

Variations de mon espace

Mon espace commence à se réduire dès l'apparition des dents. Cela commence par les incisives centrales qui apparaissent entre 6 à 8 mois, puis les latérales entre 8 et 10 mois, les canines entre 10 et 12 mois, les premières molaires entre  de 12 et 16 mois et, enfin les deuxièmes molaires entre  20 et 24 mois. Les prémolaires sont absentes de la dentition lactéale.

Avec l'apparition des dents, je constate une modification de la texture des aliments et, normalement le téton ou la tétine disparaissent (pour l'alimentation et pas forcément pour le suçage) au profit de la cuillère qui est chargée d'introduire la nourriture dans mon espace. Les liquides seront bientôt déversés par le verre. Il me faut alors commencer à diriger les aliments vers les dents pour y être broyés et je dois me méfier de mes "voisines" si je ne veux pas me faire mordre.

Si je participe toujours aux pleurs et aux cris, je dois commencer à répéter des sons entendus par l'oreille. Je dois coordonner ma position et mes mouvements avec les lèvres et les positions maxillo-mandibulaires pour que l'air expiré produise le son désiré.

Il ne faut pas oublier ma fonction gustative dont la zone se trouve au niveau de mon V lingal avec l'intervention de la corde du tympan (voir figure 2)

Entre ces périodes d'activité intense je ne suis pas pour autant au repos, il me faut avaler régulièrement la salive pour éviter de baver. Normalement, à cette période, j'ai quitté ma position antérieure (n'ayant plus, véritablement à m'opposer à des intrusions involontaires indésirables) pour une position plus en retrait. Ma position dans la cavité buccale n'est pas le fait de mon seul "bon vouloir". En effet, il arrive que je sois obligée de prendre une position anormale, lorsque mon frein est trop court ou le nez bouché qui entraîne une ouverture buccale permanente assurer la ventilation. Il y a, aussi, bien d'autres causes.

Ma participation à la croissance crânio-faciale.

Mon espace se modifie tout au long de la croissance et je participe à son "formatage".

[1]A. Biourge :

"La langue est l'âme qui détermine la forme et la grandeur des arcades dentaires" (au cours de la croissance).

Car je suis capable du meilleur comme du pire.

Souvenez-vous d'Ésope : "La langue est la meilleure et la pire des choses" a-t-il affirmé en servant deux fois de la langue à son maître, qui lui avait demandé de lui servir deux plats, le meilleur et le pire. Bien sûr il parlait de moi comme organe de la parole, mais pour le reste il en va de même. Il est vrai aussi qu'en français, le mot langue est utilisé, on peut dire, à "toutes les sauces".

En regardant l'évolution de la forme de la mandibule au cours de la croissance on se rend compte combien mon espace est susceptible de varier en volume et en forme.

Figure 5 : [2]Variations de la forme de la mandibule et du crâne entre la vie utérine et l'âge adulte (R.Fenart).

Voyez sur ces photos les modifications de forme et de volume de la bouche entre le fœtus et l'adulte.

A la vue de ces images on réalise que mon espace se transforme de manière importante au cours de la croissance. Les causes de ces modifications sont multiples. Outre la croissance des os du crâne on s'aperçoit que la position de la tête se modifie. Ces photos ont été réalisées en orientation vestibulaire de manière à ce que les repères utilisés soient invariables et que seules soient pris en compte les modifications de formes, grandeur et de position.

Figure 6 -  [3]Jean Delaire nous donne une autre vision de ces modifications par des tracés céphalométriques sur des crânes à différents âges..

Voyez les différentes formes de mandibule auxquelles je m'adapte.

Figure 7 - Formes de la mandibule au cours de la vie.

C'est pour cela que mon volume et ma forme varient. On m'a souvent accusée d'être hypertrophique (macroglossie). En réalité, lorsque je suis trop grosse ou trop petite (microglossie), l’anomalie de ma taille est en relation avec une anomalie génétique (syndrome de Robin ou de Wiedmann Becwith par exemple). Au cours de mon histoire j'ai été l'objet de glossotomies intempestives pour corriger ma position dans la cavité buccale. Cette chirurgie a été abandonnée car les récidives étaient trop fréquentes. Ce qui a prouvé que ma position "anormale" n'était pas en relation avec mon volume.

Une autre raison qui peut fait croire à mon hypertrophie a été décrite par Bonvivier A. Bilocque [4] qui ont démontré qu'il existe un déséquilibre entre ma taille et celle des arcades dentaires. J'atteins très tôt un gros pourcentage de ma taille adulte. Le volume des maxillaires, au cours de la croissance, sera multiplié par 5 tandis que mon volume est multiplié par 2.

R. Fenart [5] a calculé, par le procédé des ellipsoïdes irréguliers, un volume buccal squelettique, à limites anatomiques précises, sur 9 stades ontogéniques allant du fœtus de 5 mois à l'adulte. Il est :

·        5 fois plus grand (4 cm3) à la naissance que chez le fœtus de 5 mois (0,8 cm3 ),

·        4 fois plus grand chez l'enfant de 4 ans (16 cm3) qu'à la naissance

·        3 fois plus grand chez l'adulte (48 cm3) qu'à 4 ans.

C'est dans cet espace que je me développe. 

Comme il me revient la tâche de formater la cavité buccale, il est normal que mon volume soit supérieur à celui de mon contenant, au cours de la croissance crânio-faciale. Je ne peux formater un espace que si je suis plus grosse que cet espace et forte que les éléments qui le composent.

Si mon volume est anormal (macro ou microglossie) la croissance des maxillaires sera très perturbée.

Et, si ma position dans la cavité buccale est anormale, j'exercerais des forces qui perturberont le placement des dents et la croissance maxillo-faciale. En effet si je suis bien centrée dans la cavité buccale, mon action sera normale et bénéfique parce que symétrique. Si, pour différentes raisons, je me trouve dans une position anormale et excentrée, je vais formater ma cavité selon ma position et entraîner des dysmorphoses osseuses et dentaires.

Pourquoi ma position en mouvement et en position statique est-elle aussi variable ?

Les variations de mes positions statiques et dynamiques ne sont que les conséquences de l'obligation, qui m'est faite, de m'adapter à tout. Si un pouce ou une tétine envahit mon espace je dois les supporter et m'en accommoder. Si l'objet se trouve à droite je suis obligé de me mettre à gauche et au cours des déglutitions que je vais effectuer avec mon "intrus" et je garderai cette position lorsque mon "intrus" aura disparu. Des tensions musculaires anormales se créent et je conserve cette mauvaise position. En dehors de la succion d'un objet il existe beaucoup d'autres causes à mon adaptation posturale. Une respiration buccale permanente m'oblige à déglutir avec la bouche entre ouverte.

Si je m'habitue à beaucoup de choses je suis un peu tatillonne sur mon espace.

Donders a décrit mes positions en fonction de la forme et du volume de mon espace au cours de la pose de prothèses. Cette étude est intéressante pour considérer tous les appareillages qui viennent envahir mon espace pour traiter les dysmorphoses dento-maxillaires et éventuellement ma posture. Car si je suis véritablement de bonne volonté, mes capacités d'adaptation sont (presque) infinies, mais je ne peux conserver une position normale dans un espace anormal.

Rappelez-vous Démosthène qui, pour éliminer une difficulté à prononcer les "R", m'obligea à parler avec des cailloux dans la bouche.

Voyez les ventriloques, comment ils m'obligent à formuler les sons avec la bouche fermée, en me passant de ma synergie avec les lèvres et les dents. Avec un bon apprentissage, j'y arrive.

 Mon espace se définit dans le plan frontal et sagittal.

Figure 8 : Si les arcades dentaires sont trop larges, normales ou trop étroites, ma forme et ma posture varient. [6]
Si je peux supporter un espace trop grand il me sera difficile de m'adapter à une espace trop étroit. Je suis alors obligée de me rétrécir en augmentant ma hauteur ou de m'étaler entre les arcades dentaires. Mes fonctions en seront bien entendu modifiées et en particulier la déglutition salivaire et l'élocution.
Dans le plan sagittal il en est de même.

 

Figure 9 : Position antérieure des incisives mandibulaires avec une inclinaison trop importante qui entraîne une position plus antérieure de la langue, une position normale et une position en arrière qui entraîne un recul de la langue.

La forme du secteur antérieur dentaire est importante car il conditionne, non seulement ma position, mais aussi celle des lèvres avec lesquelles je travaille constamment en synergie, que ce soit pour déglutir ou pour parler.

Le plafond de mon espace est le palais que je suis chargé de formater. Si mon action est insuffisante un vérin, posé par un orthodontiste, me remplacera, mais il va me plaquer contre le plancher de la bouche. Je devrais accepter et me "caser" comme je peux pour remplir mes fonctions.

Ricketts [7] a bien compris les relations qui m'unissent à mon environnement musculaire et osseux. Il décrit les positions dentaires et labiales compatibles et non compatibles avec une déglutition normale.

Figure 10 : Position labiale permettent une déglutition salivaire normale.

Figure 11 -  Positions labiales et dentaires incompatibles avec une déglutition salivaire normale.

Mon anatomie

Eustorg de Beaulieu, [8] au 16e siècle, disait de moi :
          Et par toi, langue, on cognoist clèrement

  Du corps humain le vray gouvernement

  Duquel tu es l'un des plus petits membres

Mon anatomie est complexe, à la mesure de mes performances. Comme tout ce qui est digestif et viscéral, je suis recouverte d'une muqueuse. Pour l'étude on me divise en plusieurs parties. D'avant en arrière on distingue :

·        La pointe ou apex,

·        Le dos séparé de la base par le foramen caecum linguae. (voir figure 2)

·        La base mène aux replis épiglotiques médian et latéraux

·        La racine est la région profonde implantée sur la mandibule et l'os hyoïde.

Je suis une masse musculaire composée de 17 muscles dont 8 muscles pairs et un impair. Certains divisent mes muscles en deux groupes : les muscles extrinsèques qui modifient ma position et des muscles intrinsèques qui modifient ma forme. [9]         selon Keith L; Moore Arthur F. Dalley.

Il est surtout intéressant de bien connaître mes insertions car tout mon équilibre et mes fonctions dépendent de la manière dont je suis attachée à mes structures.

On distingue les attaches postérieures, inférieures et antérieures.

·        Les postérieures sont celles qui me relient à l'occipital par les pharyngoglosses, qui m'attachent au constricteur du pharynx,  par les styloglosses qui me relient aux apophyses styloïdes des os temporaux et par les staphyloglosses qui m'unissent au voile du palais.

·        Les inférieures qui me relient à l'os hyoïde : l'hyoglosse. le lingual inférieur, le lingual supérieur qui s'attachent sur les petites cornes de l'os hyoïde et dont le faisceau médian s'insère sur l'épiglotte, et le ligament glosso—épiglotique médian.

·        Les antérieures qui me relient à la pointe de la mandibule et à l'os hyoïde. En avant je suis fixée par le frein lingual.

o       Il faut ajouter mon insertion antérieure mobile qui est ma pointe. Selon le travail à accomplir, elle viendra se fixer pour déterminer un appui particulier destiné à permettre la mobilité du reste de mon corps.

C'est pourquoi, au cours de la déglutition salivaire normale, ma pointe se place, normalement, sur la papille rétro-incisive du maxillaire pendant que mon corps s'élève et se postériorise pour envoyer la salive dans l'œsophage.

Mes attaches déterminent une grande diversité de possibilités mais aussi des contraintes par rapport à leurs positions.

De nombreux auteurs ont décrit l’équilibre de la tête, du rachis cervical  et de la mandibule qui me permet de trouver une posture normale. Tout déséquilibre de cette trilogie modifie ma position.

Figure 12 : Jean Delaire considère avec raison que les articulations crânio-rachidiennes, temporo-mandibulaires, le maxillaire, et la mandibule sont liés par l'équilibre mutuel. [10].

Figure 13 : Lejoyeux [11] nous montre ici la langue au centre d'un système qui englobe le rachis cervical, le crâne, la mandibule et l'os hyoïde.

Figure 14 : Schéma de la rotation globale de la mandibule (R. Fenart).
Raphaël Fenart [12]  a déterminé que l'axe de rotation globale de la mandibule passait par le sommet de l'apophyse odontoïde. La position de cet axe montre bien la dépendance de la mandibule au rachis cervical.
La mobilité mandibulaire est soumise à la position de la tête sur le rachis cervical. Une ouverture buccale effectuée avec la tête tournée d'un côté détermine une déviation latérale de la mandibule du côté opposé. Les orthodontistes rencontrent des dysmorphoses mandibulaires chez des enfants présentant des torticolis congénitaux.

Mes fonctionnements et influences normaux

Mon action de formatage est plus forte lorsque je suis seule dans la cavité buccale et s'accomplit soit par ma posture de repos, soit au cours de la déglutition salivaire.

Ma posture

Ma position de repos comporte, comme pour tous les muscles, un tonus musculaire qui détermine une force d'appui minime mais constante sur mon environnement. Elle diffère selon mon âge. Lorsque je suis seule dans la cavité buccale, in utero et à la naissance) je m’étale pour venir au contact des joues et des lèvres. Et comment pourrais-je faire autrement puisque la mandibule est presque plate et l’os hyoïde est très haut situé ?
Par la suite, les modifications de forme de la mandibule s'effectuent en même temps que les dents apparaissent, que l'os hyoïde descend et que la posture du corps change, passant de la position couchée à la position assise. Je vais me "rétrécir" pour venir me caler contre les collets des dents maxillaires en laissant un espace entre mon dos et la voûte du palais (appelé espace de Donders), le voile du palais est apposé sur mon dos. Ma pointe se trouve sur la papille rétro-incisive maxillaire.
Normalement, en position de repos, la bouche est entr'ouverte laissant un espace libre vertical entre les arcades dentaires de 2 à 3 mm tandis que les lèvres jointes. L'os hyoïde est à environ 15 mm du bord mandibulaire.
Lorsque je suis au repos, bien que passive, ma bonne position permet de neutraliser la compression des arcades dentaires par les lèvres et les joues.
Ma position de repos dépend aussi de la posture de la tête et du rachis cervical car l'os hyoïde est relié à l'entonnoir thoracique et au crâne. Et la mandibule adopte toujours une position en fonction de la position de la tête sur le rachis cervical  :
·        Si la tête est en extension la mandibule recule.
·        Si la tête est en flexion la mandibule avance.
Le bon équilibre de l'ensemble m'assure une posture normale.

La déglutition

Je déglutis au cours de deux occasions bien distinctes :

·        pour l'alimentation (déglutition alimentaire)

·        pour éliminer la salive dont production est constante

Il est évident que les forces que j'exerce sur les dents et les os de la cavité buccale sont plus importantes lorsque je suis seule ou que je déglutis une quantité minime. En effet la présence du bol alimentaire ou d'un volume important de liquide annihile une grande partie des forces appliquées sur mon environnement.

D'autre part les actions de déglutitions nourricières sont d'une fréquence moindre, donc limitées dans le temps. Il a été calculé que le volume de salive déglutit en un an est supérieur au volume alimentaire. [13]

La déglutition salivaire s'effectue entre 1.800 et 2.000 fois par jour dans toutes les positions possibles : debout, assise, couchée etc.

Qu'est-ce qu'une déglutition salivaire normale ?

Rouvière [14] le définit assez bien :

La déglutition salivaire s’effectue, normalement, bouche fermée, c’est à dire en serrant les dents (intercuspidie dentaire) et en joignant les lèvres (occlusion labiale parfaite).

"La pointe de la langue s’élève alors des incisives vers le palais, tandis que son corps se déprime pour former une gouttière inclinée en arrière vers le pharynx.

Les génioglosses relèvent la pointe, tandis que les styloglosses, les hyoglosses et le lingual supérieur la creusent et la projettent en arrière.

En même temps, le voile du palais s’élève et se porte au devant de la paroi postérieure du pharynx, soulevée en bourrelet par le constricteur supérieur, pour venir obturer les fosses nasales".

Dans ces conditions je reste au centre de la cavité buccale et ma pointe se fixe au palais tandis qu'il se produit un mouvement d'expansion sur le maxillaire par mes appuis latéraux sur les collets des molaires et sur les piliers postérieurs du maxillaire. C'est la répartition de ces forces sur le palais qui favorise la croissance du maxillaire, débouche le sinus pour que les fosses nasales soient libres et que la ventilation nasale s'effectue facilement.

La condition indispensable à cette position est : une cavité buccale doublement close par les dents et par les lèvres.

Mes pressions contribuent alors à la croissance oro-faciale normale et symétrique et au bon placement des dents.

Chateau décrit très bien mon couloir d'influence :

Figure 15 : Le couloir de dentaire de Château.

Bien sûr je peux adopter d'autres formes de déglutition salivaire de manière spontanée ou provoquée. En voici quelques exemples :

1.       Chez les suceurs de pouce attardés je continue à déglutir, comme j'en avais l'habitude antérieurement. Je garde simplement la forme de succion - déglutition que j'aie depuis le début de la vie.

2.     Chez les fumeurs de cigarettes, de cigare ou de pipe je peux, heureusement, déglutir la salive avec les lèvres qui maintiennent la cigarette ou les dents qui tiennent le cigare ou la pipe.

3.     Chez les plongeurs, j'arrive même à déglutir avec l'embout de l'appareil respirateur entre les dents et les lèvres.

4.     Pire, chez les inconditionnels du piercing, je me débrouille avec la barre qui me traverse et qui sert de défouloir au stress de mon "tortionnaire".

5.     . Enfin, dans certaines tribus qui pratiquent diverses mutilations, comme les femmes à plateaux, j'assure encore mes fonctions en dépit de l'importance des modifications de mon environnement.

Si j'arrive à assurer mes fonctions, il ne faut pas me demander de garder mes appuis symétriques pour remplir mon rôle dans la croissance crânio-faciale. D'ailleurs si j'arrive à assurer la déglutition salivaire et alimentaire dans toutes les conditions, y compris lors de la prise de boisson "à la régalade", bouche ouverte comme sur cette photo de Jean Sarsiat c'est que je suis capable de modifier mes appuis pour effectuer le mouvement.

 

Figure 16 : [15]Dans le Béarn on boit "à la régalade" avec une gourde particulière.

mes dysfonctions

On appelle, globalement, ma dysfonction salivaire, en souvenir de ma succion déglutition de jeunesse : déglutition primaire ou infantile et d'une manière plus générale : dyspraxie linguale. Ce qui veut dire que je déglutis avec une position proche de celle que j'avais avant l'arrivée des dents et avant mon évolution psychomotrice.

Ma posture de repos sera, souvent, anormale et la déglutition salivaire se fera en adoptant différentes positions de compensation selon mon environnement immédiat et lointain et non de ma volonté.

Le plus souvent j'adapte 3 positions :

1.       Je me place entre les dents postérieures, c'est la déglutition avec interposition postérieure.

2.     Je me place en avant entre les dents antérieures c'est la déglutition en pulsion.

3.     Je me place en bas contre les incisives mandibulaires, c'est la déglutition en langue basse.

Il arrive aussi que je sois obligée de combiner ces positions entre elles. Chaque type de posture anormale et de dyspraxie aura des conséquences générales et particulières sur la croissance crânio-faciale, le placement des dents, le fonctionnement des articulations temporo-mandibulaires et la posture du corps.

l'interposition postérieure

Lorsque je n'ai pas d'occlusion dentaire postérieure, mes bords ne se trouvent pas calés et la désocclusion combinée à l'abaissement de la mandibule favorise mon incursion entre les molaires. Si les arcades dentaires sont béantes ou incomplètes je ne peux m'appuyer sur les dents écartées ou absentes et donc mes bords latéraux viennent boucher les vides laissés par les dents.

La désocclusion dentaire peut être liée à la posture cervicale et céphalique. Une position céphalique et cervicale, par la tension des muscles sous hyoïdiens, peut être responsable de l'abaissement, du recul de la mandibule et de la désocclusion dentaire.

Il m'arrive aussi de provoquer cette désocclusion postérieure lorsque mon espace est insuffisant, soit par une perte de dimension verticale ou par un appareillage qui me comprime. Lorsque je suis très comprimée j'exprime mon malaise par des glossodynies. (brûlures et picotements de la langue).

Ma déglutition primaire peut être simplement un manque d'évolution psychomotrice.

Mon interposition postérieure constante peut être une source de dysmorphoses multiples. D'abord je m'oppose à l'éruption complète des dents, et à chaque déglutition, au lieu de favoriser l'expansion du maxillaire par mon appui sur les piliers postérieur, mes muscles effectuent une traction interne sur les dents et les maxillaires qui peut provoquer une inversion des rapports des secteurs latéraux (lorsque les dents maxillaires se trouvent à l'intérieur des dents mandibulaires).

Mon action n'assure pas la libération des sinus maxillaires ce qui entretient une obstruction nasale permanente qui vient renforcer la désocclusion dentaire et labiale par une ventilation buccale.

Ma synergie avec les buccinateurs et les lèvres se trouve aussi contrariée. Les buccinateurs et les lèvres se contractent renforçant la pression sur le maxillaire et les dents.

 

Figure 17 : Mimique d'une interposition postérieure

Il existe parfois une contraction des muscles de la houppe du menton et l'abaissement de la mandibule par mon interposition modifie l'orientation de la force des masséters et favorise une croissance de la mandibule en rotation antérieure de Björk.

Figure 18 : la forme de la mandibule, par les tensions musculaires engendrées par mon interposition, aura tendance à être carrée et la face sera plutôt en hypodivergence.

la pulsion

Ma position antérieure commence avec la succion d'un objet ou du pouce qui facilite l'apparition d'une béance dentaire antérieure. Je me place à côté de l'objet pour assurer la fermeture de la cavité buccale. Quand je dis à côté il s'agit de bien comprendre que je vais occuper l'espace que veut bien me laisser l'objet intrus. En effet selon la forme et le volume de l'objet (et ils sont nombreux : tétine, pouce, doudou, couple de deux doigts etc.), je vais devoir prendre une position latérale, inférieure ou supérieure. Généralement l'objet se trouve appuyé sur le palais et effectue une traction sur le secteur antérieur dentaire et palatin.

Ma position et l'objet favoriseront la création d'une béance du secteur antérieur dentaire et labial accompagnée d'une promaxillie (croissance antérieure anormale du maxillaire) ou d'une rétromandibulie par manque de croissance mandibulaire..

La présence d'un objet favorise une extension céphalique et cervicale qui favorise l'ouverture buccale. Celle-ci sera différente de l'ouverture buccale liée à l'interposition postérieure. Dans ce dernier cas la mandibule descendait verticalement, suspendue à ses ATM. Ici la mandibule se trouve en rotation avec une angulation similaire au mouvement d'ouverture buccale.

 

 

Figure  19 : Mimique d'une pulsion.

L'effet sur la croissance crânio-faciale est aggravé aussi par  la modification de la forme de l'insertion du masséter sur la branche horizontale de la mandibule. Il y aura tendance sera l'hyperdivergence.

 

Figure 20 : l'insertion du masséter sur le gonion et la branche horizontale de la mandibule est moins large et l'orientation des fibres différentes.

Cette position modifiera la position labiale. La lèvre supérieure peut présenter une rétraction. Cette position est très gênante pour le traitement orthodontique et pour la correction de ma fonction. En effet ma synergie avec les muscles labiaux se trouve compromise et j'éprouve, alors, beaucoup de difficulté à me positionner pour déglutir. Il faudra conjuguer nos efforts pour créer une occlusion dentaire et labiale afin que je récupère une posture et une fonction normale.

Ma pulsion pourra être entretenue par une posture céphalique en extension sur le rachis cervical. Cette posture entraîne systématiquement un recul de la mandibule et la tension des muscles antérieurs du cou a tendance à s'opposer à une fermeture de la bouche. Le recul de la mandibule et la béance occlusale et labiale m'obligent alors à effectuer ma déglutition avec une position antérieure dite en pulsion. Je participe alors à une croissance faciale anormale orientée vers une hyperdivergence.

la langue basse

Enfin il m'arrive de devoir me positionner en bas, plaquée sur plancher buccal, ma pointe se trouvant derrière les incisives mandibulaires. Je peux me trouver dans cette position si mon frein est trop court et ne laisse pas de liberté à ma pointe. Mais aussi en cas de malocclusion labiale, moindre que celle qui me met en pulsion, alors que je peux bénéficier d'une occlusion dentaire avec un secteur antérieur clos.

Cette position anormale se trouve souvent chez des petits respirateurs buccaux qui entre ouvrent les lèvres. Ma position est aussi influencée par la position céphalique sur le rachis cervical. Une flexion a tendance à envoyer la mandibule vers l'avant et à me positionner en bas dans la cavité buccale.

je pousse sur le secteur antérieur de la mandibule et il y a une stimulation de la croissance mandibulaire au détriment de celle du maxillaire. Je peux donc être responsable de certaines prognathies.

Figure 21 : Dans la déglutition avec langue basse, les lèvres sont souvent entre ouvertes.

Figure 22 : La langue basse s'intercale dans les édentations lactéales, s'oppose à l'éruption des dents définitives et favorise la croissance mandibulaire.

l'association de mes dysfonctions

Il m'arrive d'associer des dysfonctions soit par habitude soit par obligation. Certaines postures associées à des modifications de la qualité de mon espace sont à l'origine de ces associations. Mais, à chaque fois, ces combinaisons ne sont que le résultat de mes apprentissages successifs pour compenser les positions dynamiques et les postures qui me sont imposées.

les stades de mes dysfonctions

En fonction des difficultés que j'ai pour assurer mes fonctions et des adaptations que j'ai mises en place pour fonctionner, il s'est formé des tensions et des contractures musculaires anormales qui entravent le retour à une fonction normale. Il est intéressant de mesurer le degré de difficulté que je vais avoir pour retrouver une fonction normale. Nous avons établi une classification en trois stades. Elle en vaut une autre, mais elle a le mérite d'être rapide et de permettre, en même temps de constater l'effet de la correction de ma fonction sur l'équilibre de la mandibule et sur la posture.

la technique

Elle consiste à placer mon environnement immédiat (dents – lèvres) dans la position physiologique de la déglutition salivaire normale et à maintenir cette position au cours du mouvement.

Pour cela le praticien demande au sujet de serrer les dents (position d'occlusion normale) et de joindre les lèvres (sans de les serrer). Il maintient fermement la position par une main placée sur le sommet du crâne et l'autre sur la pointe mentonnière de manière interdire toute désocclusion au moment de la déglutition.

 

Figure 23 : Position du test de déglutition. (J.M. Landouzy)

Si ma fonction est normale j'accomplis facilement et spontanément ma déglutition. Par contre si ma fonction est perturbée je vais éprouver des difficultés à accomplir une déglutition salivaire dans cette position.

Stade 1

Au moment de déglutir il se produit une hésitation, un arrêt bref. Il faut que je place mes appuis pour fonctionner et cela va me demander un court instant. Cependant je vais y arriver sans trop de peine.

Stade 2

Malgré ma bonne volonté je n'arrive pas, spontanément, à me positionner. Je vais bien essayer de modifier mon espace mais il est fixé par les mains du praticien. Il me faut donc installer une autre compensation et pour cela je vais adapter la position de la tête et du rachis cervical. Ma déglutition s'accompagne d'un mouvement de flexion – extension de la tête. Cette observation est importante à retenir car le mouvement de la tête interviendra dans la correction ostéopathique de la déglutition.

Stade 3

Je n'arrive pas à déglutir dans cette position. Même en modifiant la posture céphalique et rachidienne, je ne peux pas me positionner pour déglutir dans cette position. Je vais solliciter tous les muscles pour essayer d'ouvrir mon espace (dents surtout et lèvres ensuite) mais rien à faire. On m'a enfermé et j'ai dépassé mes possibilités d'adaptation.

les corrections de mes dysfonctions dynamiques et anomalies de posture

J'ai été et je suis encore la victime de tous ceux qui veulent me contraindre par tous les moyens possibles à me positionner selon leurs critères.

On a inventé maints appareillages pour m'obliger à changer ma fonction et ma position. Certains ont été sévères voir un peu sadiques, comme le "pique langue" installé sur la face linguale des dents et destiné à me blesser pour me faire reculer. Je ne vais pas citer ici tous les sévices que j'ai subis. Simplement je constate que la plupart des appareillages avaient pour but de me contraindre à reculer. Il fallait taper sur ma pointe pour me repositionner dans la cavité buccale.

Ensuite on a essayé de me "rééduquer" et pour cela on a multiplié les exercices à accomplir pour m'inculquer un nouveau mode de fonctionnement. Il faut que mon "utilisateur" me place dans la bonne position de fonction et que j'apprenne à m'y tenir.

Il n'est pas dans mon propos de développer les multiples contraintes que j'ai subies au nom d'une fonction et d'une posture normale; Bien peu ont essayé de développer une approche holistique en m'incorporant à l'ensemble de la tête et du rachis cervical. Je vais essayer de me faire comprendre.

Les corrections de mes dysfonctions et anomalies posturales passent d'abord par la mise en condition de la cavité buccale pour que mes appuis et mes fixations musculaires et osseuses soient conformes à ma fonction. A ce titre l'élocution et la déglutition ne peuvent s'accomplir normalement que si les conditions physiologiques en sont remplies.

L'élocution d'une personne présentant une fente palatine est bien particulière et aucune rééducation phoniatre ne sera capable d'installer un élocution normale tant que le fente palatine sera présente.

Il en va de même pour ma déglutition salivaire.

Les conditions primordiales de ma fonction normale sont doubles :

1.       Les dents serrées avec un recouvrement incisivo-canin assurant la fermeture de mon espace intra buccal "solide"

2.     Une occlusion labiale (sans serrement). D'autres conditions existent, mais sont moins impératives.

Elles font partie des éléments à mettre en place pour assurer la pérennité de la correction de ma fonction. Mais il faudra prendre en compte aussi la posture générale du corps et plus particulièrement les postures céphaliques et cervicales.

la correction ostéopathique de la déglutition salivaire

Dans cet article est décrit la technique de correction ostéopathique de la déglutition a été mise au point par J.M. Landouzy.
Cette partie est en copyright et ne peut être utilisée qu'avec l'autorisation expresse et écrite de JM Landouzy.

technique ostéopathique de correction de la dyspraxie linguale.

déterminer les étapes de correction

Un bilan postural statique et dynamique rapide permet de constater les anomalies posturales globales du sujet présentant une déglutition "primaire" ou "infantile". L'examen se fera sur les plans sagittal et frontal. Rechercher les hyperlordoses lombaires et cervicales puis la mobilité de la tête et du rachis cervical : extension et flexion globale. Le sujet est-il limité dans la flexion (le menton ne peut toucher le sternum) ou en extension (elle peut être limitée par une douleur) ?.

En cas de lordose lombaire il faut commencer par réduire la lordose lombaire pour réduire la lordose cervicale ou la projection du tronc et de la tête en avant. C'est pour cette raison que le traitement commence par une technique intéressant le sacrum.

technique sacrée

C'est un préambule au traitement et il est destiné aux sujets présentant une hyperlordose lombaire. Elle consiste à tracter le sacrum en le faisant basculer pour étirer muscles et ligaments, pour cela l'ostéopathe glisse la main sous le bassin du sujet placé en décubitus dorsal. Le sacrum repose alors dans sa main et les doigts se fixent sur le bord supérieur du sacrum pour effectuer une traction caudale, synchrone d'une inspiration qui renforce l'action manuelle.

 

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igure 24 : Photo la première partie de la technique sacrée. (J.M. Landouzy)

 

Figure 25 : Schéma de l'action de la manipulation sur le sacrum.

Après quelques mouvements respiratoires accompagnés de traction, le sujet effectue un triple retrait des membres pelviens en ramenant les genoux vers le menton. Le mouvement est accompagné par le praticien pour renforcer la correction.

 

Figure 26 : Deuxième partie du traitement du sacrum. Le triple retrait des jambes sur le thorax. (J.M. Landouzy)

techniques de la position cervico-occipitale et de l'os hyoïde

Préambule

Ces techniques s'utilisent en alternance et se succéderont jusqu'à ce que je sois en mesure d'effectuer une déglutition salivaire normale (dents serrées et lèvres jointes). En général elles sont répétées 3 à 4 fois en alternance. Mais rien n'empêche de les répéter un nombre supérieur de fois.

Technique cervico-occipitale

La technique cervico-occipitale est différente selon la position de la mandibule. Si celle-ci est en avant il faut remettre la posture céphalique en arrière et inversement. Elle consiste essentiellement à effectuer les corrections de tensions musculaires à partir de contractions isométriques suivies d'un relâchement qui permet d'augmenter l'amplitude du mouvement.

Si la position de la tête est en extension il faut placer la tête en flexion, comme si on voulait mettre la pointe mentonnière en contact avec le sternum. Lorsque la position est maximale, la maintenir et demander au sujet une contraction visant rejeter la tête en arrière. La tête ne doit pas bouger pendant la contraction. Au bout de quelques secondes, demander au sujet de relâcher la contraction et pousser la tête un peu plus en flexion.

 

Figure 27  Position de la tête pour une extension cervicale. (J.M. Landouzy)

Si la tête est en flexion, il faut positionner la tête en extension sur le rachis cervical, la maintenir pour obtenir un relâchement.

 

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igure 28 : Premier (passif) temps de la correction de la flexion cervicale. (J.M. Landouzy)

Changer les mains de positon : une mains occipitale pousse le sommet de la tête caudalement tandis que l'autre main maintient le menton. Le sujet tente de fléchir la tête en poussant sur la main mentonnière qui résiste. Chaque contraction est suivie d'un relâchement qui permet de gagner en extension céphalique.

 

Figure 29 : Deuxième temps (actif) de la correction de la flexion cervicale. (J.M. Landouzy)

Les ostéopathes peuvent aussi effectuer des manipulations si quelques dérangements intervertébraux s'opposent au mouvement. Mais, le plus souvent, cela n'est pas nécessaire.

Après trois séries de contractions, passer à la correction de l'os hyoïde.

Technique de l'os hyoïde

L'os hyoïde est mon insertion inférieure. Après avoir traité mes insertions postérieures par la position céphalique et cervicale il est indispensable de repositionner ma base.

Pour équilibrer sa position par rapport au crâne il faut effectuer une traction céphalique sur la base de l'occiput avec une main tandis que l'autre s'appuis sur le sommet du sternum.

Demander une inspiration costale, en même temps que la main céphalique renforce sa traction et la maintient puis une expiration au cours de laquelle la main sternale accompagne l'abaissement de la cage thoracique. A la fin de l'expiration la main sternale maintient sa pression sur le sternum et le sommet de la cage thoracique tandis que le sujet effectue une nouvelle inspiration contre la résistance de cette main et que la main céphalique renforce encore sa traction.

La correction s'effectue pendant 3 à 4 cycles respiratoires.

 

Figure 30 : position des mains pour la technique de correction de l'os hyoïde. (J.M. Landouzy)

L'ensemble des corrections posturales sacrées, céphaliques et hyoïdienne s'exprime sur le schéma ci-dessous.

Ces corrections permettent à la langue de retrouver une position normale.

Figure 31 : Schéma global de la correction ostéopathique (Benoît Delattre) les flèche indique les forces de corrections appliquées par le traitement ostéopathique pour corriger les tensions musculaires qui s'opposent à ma fonction correcte.

COMPORTEMENT LINGUAL AVANT ET APRES LA CORRECTION OSTEOPATHIQUE DE LA DEGLUTITION

Nous avons réalisé un film en radio cinéma (au C.H.R.U. de Lille) qui montre bien comment la pulsion linguale induit un déséquilibre mandibulaire, sous forme d'un mouvement de boiterie latérale  à chaque déglutition salivaire.
Cette anomalie mécanique disparaît totalement après la correction ostéopathique de la déglutition salivaire.

Ce film est la propriété exclusive de l'auteur de cet article.

Il ne peut être utilisé par qui que ce soit à quelques fins que ce soit. Il bénéficie d'un copyright.

radio cinema

CONCLUSION

A la fin du traitement ostéopathique je suis parfaitement capable d'effectuer une déglutition salivaire normale, dents serrées et lèvres jointes. Un nouveau test réalisé après la correction confirmera que je peux déglutir la salive normalement et que ma pointe se place bien spontanément sur la papille rétro-incisive maxillaire.

La pérennité de cette correction est-elle assurée ?

Non, ce serait miraculeux et incroyable. Il ne faut pas oublier que ma nouvelle fonction doit s'inscrire dans mon système de contrôle réflexe. Il faudra donc passer par une phase d'apprentissage volontaire pour que le réflexe prenne le relais.

Les conditions de pérennité de la correction sont liées à :

1.       L'élimination de toute succion d'objet

2.     La présence des conditions de déglutition salivaire normale

a.      Occlusion dentaire parfaite

b.     Occlusion labiale facile

c.      Respiration nasale

3.     Une posture générale du corps compatible.

Normalement le praticien répète ce traitement trois fois à un mois d'intervalle, lorsque mon environnement est favorable au maintien de mon acquisition. Il est recommandé de demander au sujet d'effectuer un exercice bi quotidien (matin et soir). :

Prendre une demi cuillère à café (volume salivaire) d'un liquide, le mettre en bouche et avaler en maintenant les dents serrées et les lèvres jointes sans jamais s'occuper de me positionner. En effet placée dans des conditions normales et avec des insertions libres, je me positionne parfaitement dans la cavité buccale. Répéter cet exercice pendant 2 à 3 minutes.

Deux avantages à la pratique de cet exercice :

1.       Entretenir un éveil attentif à la déglutition salivaire pour en permettre l'inscription dans mon système réflexe.

2.     Maintenir les corrections posturales et musculaires qui m'ont permis d'acquérir une fonction normale.

En effet lorsque la dyspraxie linguale est de stade 1, le traitement n'est pas forcément obligatoire. Le simple fait de me faire pratiquer cette déglutition une ou deux fois me permet de me positionner correctement.

Par contre si mon environnement présente une ou des anomalies qui ne me permettent pas de maintenir la correction, il faudra l'entretenir par une répétition de celle-ci jusqu'à ce que les conditions soient remplies. Une image employée par J.M. Landouzy avec les orthodontistes s'exprime par les mots suivants : "je tiens la langue tant que vous fermez la béance".

CONCLUSION

Voilà ce que j'avais à vous dire sur ma vie à l'intérieur de la cavité buccale. Je suis une "bonne fille" et prête à tout pour remplir ma mission. D'ailleurs en voyant tout ce qu'on m'a déjà fait subir pour me "dresser" sans que je me rebelle vraiment, on peut conclure en me reconnaissant des facultés fantastiques d'adaptation.

Il s'avère que je voudrais me sentir enfin comprise et que la technique que je viens de vous exposer par l'intermédiaire de mes traducteurs me convient parfaitement et donnera à ceux qui vont la pratiquer des résultats faciles aussi bien pour les praticiens que pour les patients.

Je pense vous donner, prochainement, plus de renseignements sur les traitements des obstacles à la pérennité de ma correction et sur mon influence naturellement réciproque, non plus sur la croissance crânio-faciale que nous avons vue, mais sur la posture et les articulations temporo-mandibulaire.

les rééducations orthophoniques et kinésithérapiques et les appareillages orthodontiques

Faut-il alors rejeter tout ce qui a été réalisé à ce jour pour corriger la posture linguale de repos et la déglutition salivaire ?

Bien sur que non. Aucune technique n'est universelle. Il faut simplement harmoniser les différents traitements afin qu'ils se complètent et s'intègrent dans une technique holistique.

La médecine est une science des pannes, celles de l'organisme humain…
Mais si le médecin est un dépanneur, rien de plus, rien de moins,
il est le dépanneur d'une machine dont il ne possède pas les plans.
(Lucien Israël)

En recomposant les plans de la machine il est plus facile de la dépanner.

La technique ostéopathique est très utile dans beaucoup de cas sévères de dyspraxie linguale. Elle peut être accompagnée d'une rééducation orthophonique ou kinésithérapique qui devra, et c'est la chose importante, tenir compte de la physiologie développée dans cet exposé.

En effet tout ce qui est en dehors des règles physiologiques est voué à un échec à plus ou moins longue échéance.

En ce qui concerne les appareillages il faut qu'ils respectent mon espace. Il est inutile d'entreprendre une correction de la déglutition avec des appareillages qui me contraignent et m'obligent à développer une adaptation.

La kinésithérapie pourra en plus compléter l'action ostéopathique sur la posture générale du corps.

conclusion générale

La contribution ostéopathique à la correction de la dyspraxie linguale et la rapidité avec laquelle nous pouvons la mettre en place est un atout majeur pour les enfants qui ressentent, immédiatement, dans leur corps ce que nous leur demandons. De plus elle a permis de mettre en évidence l'action de la déglutition salivaire sur la posture générale du corps, l'obstruction nasale permanente et les articulations temporo-mandibulaires.

La Médecine Traditionnelle Chinoise nous dit que l'articulation la plus haute qui gouverne les autres. C'est-à-dire l'articulation temporo-mandibulaire. Nous avons effectué un radio cinéma de la déglutition salivaire avant et après correction ostéopathique qui a permis de démontrer l'action de la langue dans la dysfonction temporo-mandibulaire. Il est nécessaire de développer les facteurs posturaux et fonctionnels qui favorisent ou entretiennent la dyspraxie linguale.

Mais ceci est une autre histoire

 

[1] A. Biourge (orthop fr. 39 : 3 – 529, 1960)

[2] R. Fenart : L'hominisation Ed CNRS 1960

[3] Jean Delaire revue des stomatologie Paris 1978 79 n°1

[4] A. Bilocque (C, rev O.D.F. 17, 183-206, 1983)

[5]  R Fenart Ontogenèse craniographique vestibulaire 2006.

[6]  - LA DIMENSION VERTICALE DE L'ETAGE INFERIEUR DE LA FACE, Revue Classifiée et analyse des notions actuelles par ROBERT SAMOIAN, 3° édition, Imp S.A.S. 38100 Grenoble, Décembre 1984.

[7] -  MULLER L., CEPHALOMETRIE ET ORTHODONTIE, Sté des publication médicales et dentaires, 1970

[8] B; Devauchelle : Langue et dysmorphie ed. Masson1996

[9] Keith L; Moore Arthur F. Dalley Anatomie médicale  De Boeck unversité

[10] (Schéma tiré de l'article de J. DELAIRE, Revue de Stomatologie, Paris, 1978, 79, n° 1, p 1 à 33,)

[11] - LEJOYEUX J., PROTHESE COMPLETE, 4° Edition, TOME 2, Maloine 1986

[12] R. Fenart Sté de Biometrie humaine novembre Paris nov. 2005

[13] Geocitis.com/occlusion2000

[14] A Delmas et Rouvière ed. Masson

[15] http://www.bearn-gaves.com

 

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