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MAL OCCLUSION

TROUBLES DE LA POSTURE

DYSFONCTIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES

Jean-Marie LANDOUZY ostéopathe - Jacques CLAIRE docteur en odontologie

Comment expliquer au patient ?

Les différents travaux que nous avons menés sur les relations entre la posture, la mandibule et l'occlusion, posent souvent un problème de compréhension des patients face à notre diagnostic. Comment faire croire à un patient que sa langue participe à ses migraines ou à ses cervicalgies. Nous avons pensé qu'il était nécessaire d'écrire ce texte afin que les patients puissent le lire en salle d'attente, mais aussi que des professions médicales, profanes en la matière, puissent assimiler cette nouvelle conception des relations entre la posture et le secteur antérieur de la face. Persuadés que, à la suite de cet exposé, nous arriverons à convaincre les sceptiques, pour le plus grand bien des patients, nous nous sommes attachés à expliquer ces relations dans un langage plus classique.

 

INTRODUCTION

La complexité et l'importance des relations qui existent entre la mandibule, les dents, la langue et le rachis méritent une analyse particulière. Remontant à quelques années, cette découverte est encore difficilement admise, parce que mal comprise. Et l'explication rationnelle de ces phénomènes s'avère souvent difficile. Nos allons essayer par ces quelques lignes de vous en expliquer le fonctionnement.

mal occlusion

La mal occlusion peut se définir comme une perturbation de l'engrènement naturel des dents. Elle est particulièrement active au moment du serrement des dents. Ce défaut peut s'installer à différentes périodes de la vie et pour des causes multiples. Cette mauvaise concordance des dents entre elles peut apparaître déjà chez le jeune enfant, soit spontanément, soit par la succion du pouce ou de la tétine. A ce propos, il faut savoir qu'il n'y a pas de tétine qui ne soit pas iatrogène. A l'âge où les dents de lait font place aux dents définitives, l'enfant (entre 6 et 12 ans) traverse une période de malocclusion qui, normalement, doit cesser avec la fin de cette évolution dentaire. C'est à cette période que les enfants, qui ont des dents "mal placées", (en dysharmonie dento-maxillaire pour les orthodontistes) auront recours à l'orthodontie. En agissant sur la position des dents, l'orthodontiste essaiera de recréer une bonne concordance entre les dents, selon des règles définies par la physiologie et l'architecture crânio-faciale.

Si la mal occlusion n'existe pas à la fin de la maturation dentaire, elle peut s'installe, ensuite, par différents mécanismes :

- croissance dentaire post pubertaire (dents de sagesse),

- modification de la forme des dents par des plombages, couronnes etc.

- extractions qui modifient les forces qui s'exercent sur l'ensemble des dents. Les extractions non compensées sont à l'origine de déplacements anormaux des dents voisines, qui peuvent se coucher (version) ou chercher un contact antagoniste, qu'elles ne peuvent trouver, (extrusion). Ces mouvements anormaux perturbent souvent gravement l'harmonie des rapports inter dentaires.

Le mauvais engrènement dentaire, quelqu'en soit la cause, va modifier la position de la mandibule, et perturber sa relation avec le maxillaire, et, lorsque les dents se mettent en contact. La mécanique des articulations temporo-mandibulaires en sera perturbée.

la langue

La langue occupe une place importante dans l'équilibre des articulations temporo-mandibulaires. Les orthodontistes et les orthodontistes savent que la langue, par la déglutition salivaire (1200 à 1800 fois par jour), joue un rôle important sur la croissance des os formant la cavité buccale et sur le placement des dents. Selon que la déglutition salivaire sera normale ou dyspraxique, l'influence de la langue sur cet ensemble sera bénéfique ou iatrogène. Une déglutition "anormale" peut provoquer une récidive des mal positions dentaires, après le traitement d'orthodontie.

la deglutition

Il existe 3 types de déglutitions "anormales" :

- l'interposition de la langue entre les molaires,

- la pulsion de la langue vers l'avant, entre les incisives,

- la position basse de la langue, sur les incisives du bas.

Mal occlusion comme la mauvaise position de la langue, lors de la déglutition salivaire, créent le même déséquilibre du tonus des muscles, qui animent la mandibule. L'asymétrie de tonus musculaire provoque alors la perturbation de la mécanique mandibulaire.

la dysfonction crânio-mandibulaire

Actuellement, c'est le terme reconnu pour désigner le dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires. Cette atteinte mécanique des articulations temporo-mandibulaires est la conséquence de déséquilibres musculaires et osseux (dentaires), qui vont influencer la position de la mandibule dans sa relation avec la face, par les articulations temporo-mandibulaires. Les déséquilibres sont de trois origines :

- posturaux, par l'influence des muscles qui relient la mandibule au rachis et à la ceinture scapulaire,

- linguaux, par la dyspraxie de la déglutition, qui va excentrer la langue dans la cavité buccale au moment de la déglutition,

- dentaires, par la mal occlusion, au moment du serrement des dents.

La liaison entre la posture et la mandibule crée un système d'influences réciproques de l'une par rapport à l'autre. Lorsque la mandibule, à cause de la langue ou des dents, se déséquilibre, il apparaîtra systématiquement des troubles de la posture, qui seront à la source de pathologies diverses, selon les individus. De même, la posture agissant sur la mandibule pourra créer des modifications de la mécanique mandibulaire et provoquer des douleurs au niveau des articulations temporo-mandibulaires.

La dysfonction crânio-mandibulaire se manifeste, à l'articulation temporo-mandibulaire, par des claquements, qui se produisent à l'ouverture de la bouche. Le claquement est dû à la luxation du "ménisque" ou disque qui se trouve dans l'articulation.

les pathologies

Les douleurs, observées et diagnostiquées comme provenant de ce déséquilibre, sont multiples et inconstantes dans leurs localisations. Chaque pathologie, créée par ce système lésionnel, peut être expliquée par un raisonnement anatomique et physiologique. En voici quelques unes parmi les plus représentatives :

- douleurs  d'une ou des deux articulations temporo-mandibulaires,

- limitation, quelquefois très importante, de l'ouverture buccale,

- douleurs du conduit auditif externe,

- bourdonnements ou sifflements d'oreilles,

- névralgies faciales,

- sinusites,

- brûlures de la langue (glossodynies),

- atteintes du parodonte, c'est à dire des gencives,

- migraines,

- vertiges,

- cervicalgies et dorsalgies,

- périarthrites de l'épaule,

- tennis elbow,

- lombalgies et sciatiques,

- chez l'enfant : attitude scoliotique et parfois scoliose.

Cette longue énumération ne veut pas dire que les symptômes décrits ont pour seule origine la dysfonction crânio-mandibulaire. Mais que, outre d'autres étiologies possibles, ces symptômes peuvent être en rapport direct avec le déséquilibre de la mandibule.

les mécanismes de ces pathologies

Le déséquilibre musculo-articulaire des articulations temporo-mandibulaires est créé lorsque, lors de la fermeture de la bouche, un côté de la mandibule entre en contact, avec le maxillaire avant l'autre côté. Ceci s'observe lorsque :

- la langue, au cours de la déglutition salivaire, est mal centrée dans la cavité buccale,

- il existe une prématurité dentaire (dent "plus longue" d'un côté), ou un mauvais engrènement dentaire (dérapage lorsque la cuspide dentaire rentre dans la fosse de la dent antagoniste).

Ce phénomène entraîne, du côté qui touche en premier ou selon le dérapage inter dentaire, un abaissement du condyle mandibulaire d'un côté, et une ascension du condyle de l'autre côté.

Il s'instaure alors une véritable "boiterie" de la mandibule.

Le côté, qui touche le premier, est dit en "sur-occlusion" et sera hypermobile, l'autre côté est dit en sous-occlusion et sera hypomobile.

Cette "boiterie" provoque une asymétrie du tonus musculaire, des muscles manducateurs (ceux qui mâchent), qui se transmet aux autres muscles :

- sus et sous hyoïdiens,

- muscles de la région cervicale.

La résultante, de ces forces musculaires asymétriques, provoque une modification de la position du rachis cervical, de la ceinture scapulaire (épaules et surtout omoplates) et de la ceinture pelvienne (bassin).

Les modifications constantes, observées, sont regroupées en signes posturaux du déséquilibre mandibulaire et sont classées en deux groupes : signes statiques et signes dynamiques.

les signes posturaux

Ils sont établis par rapport au condyle hypomobile, celui qui se trouve du côté de la sous occlusion et qui est plus haut et postérieur dans la fosse mandibulaire de l'os temporal.

signes Statiques

position de l'occiput et de l'atlas

L'occiput effectue une rotation postérieure et une flexion latérale d'un côté. Ce mouvement s'accompagne d'un déplacement compensatoire de l'atlas et de l'axis qui effectuent une rotation du côté opposé au condyle postérieur. L'axis se met alors en flexion latérale sur C3, du même côté que l'occipital.

ascension de l'angle supéro-interne de l'omoplate

L'angle supérieur et interne de l'omoplate monte et se rapproche de la ligne des épineuses vertébrales.

Cette position des omoplates réagit sur la ceinture scapulaire, et sur la posture générale du corps.

Artificiellement, essayez de marcher en maintenant volontairement une épaule plus haute que l'autre. Vous constaterez que le poids de votre corps est plus important sur le pied opposé au côté de l'épaule levée. En vous  regardant dans une glace, si vous ouvrez la bouche, votre mandibule déviera et votre rotation cervicale sera limitée du côté de l'épaule levée.

Ces deux signes sont les plus importants, mais il en existe d'autres que nous que nous ne décrirons pas pour la simplicité de l'exposé.

Dynamiques

 limitation du mouvement de la rotation postérieure  de la tête (côté omoplate haute).

Différence de la force de préhension de la main (plus forte du côté omoplate haute, plus faible du côté de l'omoplate basse, sans relation avec la notion de gaucher ou droitier).

Si vous faîtes le test en levant volontairement l'épaule, vous pouvez constater que la force de la main est modifiée selon le côté de l'épaule haute.

Une instabilité marquée, lors de la translation, à partir du bassin,  du poids du corps d'un pied sur l'autre.

Vous perdrez l'équilibre en translatant le poids de votre corps du côté de l'omoplate basse, lorsque vous levez volontairement l'autre épaule.

Conclusion

Ces modifications, de la statique et de la dynamique du corps, expliquent le retentissement de l'équilibre mandibulaire sur la posture générale du corps, ainsi que la façon dont il agit pour créer des troubles rachidiens.

En étudiant les articulations temporo-mandibulaires et leurs dépendances face à la posture, à la langue et à l'occlusion, nous pouvons décrire différents types de pathologies.

classification des pathologies

Qu'il s'agisse de douleurs siégeant à la face (douleurs de l'articulation temporo-mandibulaire etc...) ou éloignées de celle-ci, il faut effectuer un diagnostic différentiel. Pour cela, nous avons déterminé quatre classes de pathologies.

pathologie ascendante

C'est une douleur et une impotence fonctionnelle importante, d'une ou des deux articulations temporo-mandibulaires, chez un patient qui ne présente pas les signes posturaux de déséquilibre mandibulaire. Dans ce cas, on peut en déduire que l'origine du symptôme est ascendante. C'est le rachis et la posture qui ont modifié la statique et la dynamique de la mandibule.

Traitement

Le traitement ostéopathique, en rétablissant le bon fonctionnement rachidien, libère le mouvement de la mandibule, supprime les douleurs de façon durable, et en fin de traitement; les signes posturaux de déséquilibre mandibulaire n'apparaissent pas.

pathologie ascendante mixte

Au départ c'est une pathologie ascendante, dont le traitement ostéopathique a libéré la mandibule, mais, après ce traitement, les signes posturaux de déséquilibre mandibulaire apparaissent.

Traitement

Le deuxième traitement sera exécuté par le dentiste et éventuellement, après analyse du cas clinique, une gouttière pourra être posée par le chirurgien dentiste, ou il effectuera un traitement spécifique du déséquilibre constaté.

pathologie descendante

La pathologie descendante se manifeste par des symptômes pouvant se localiser à différentes parties du corps (voir énumérations au paragraphe des pathologies) et la présence des signes posturaux de déséquilibre mandibulaire.

La manifestation douloureuse des articulations temporo-mandibulaires n'est pas constante. Pour tester la répercussion du déséquilibre mandibulaire sur la pathologie descendante, faire mordre le patient sur une cale en papier (2 à 3 mm), entre les molaires du côté de l'omoplate haute. Les signes posturaux disparaissent presque totalement et les symptômes, s'ils sont d'apparition récente, les symptômes peuvent eux aussi disparaître ou être améliorés.

En cas de douleurs très vives, on peut maintenir l'amélioration obtenue par la cale de papier, en posant un aimant (pôle nord) sur l'A.T.M, du côté de l'omoplate haute.

TraitementS

Les premiers traitements à effectuer sont, selon les cas :

- correction de la déglutition, par l'ostéopathe,

- correction occlusale ou pose d'une gouttière, par le dentiste.

pathologie descendante mixte

Elle se détermine lorsque le traitement de la pathologie descendante a été réalisé par le dentiste. Le résultat thérapeutique est incomplet, il persiste encore des douleurs et des symptômes qui vont dépendre d'un traitement ostéopathique, visant à éliminer les compensations résiduelles, du déséquilibre mandibulaire.

Traitement

Le traitement consistera en une succession d'interventions dentaires et ostéopathiques, pour rétablir l'ensemble posture - occlusion. Souvent, il faudra plusieurs mois de traitement, et le temps de traitement sera proportionnel à l'ancienneté de la perturbation.

conclusion

Les diagnostics, qui sont effectués par les spécialistes, sont complexes et il faut savoir, que plusieurs pathologies peuvent coexister chez un même sujet. C'est à dire, que l'étiologie du déséquilibre mandibulaire peut n'être qu'un aspect de la maladie présentée par le patient. Il faudra alors instaurer un traitement, qui doit être propre à chaque pathologie.

On peut être sourd et unijambiste ! Il faut alors deux appareils : une prothèse de jambe et une prothèse auditive.

les exceptions

A toute règle, il y a des exceptions. Nous avons observé qu'il peut y avoir discordance entre la position du condyle en haut et en arrière (côté où la mandibule dévie à l'ouverture) et l'omoplate. Nous avons retrouvé cette discordance dans deux cas :

- la dyspraxie linguale (mauvaise façon de déglutir), qui accompagne des perturbations occlusales,

- une vraie jambe courte.

En corrigeant la langue ou en mettant la compensation adéquate sous le membre court, le synchronisme posture - occlusion se rétablit.

Ces corrections doivent précéder tout traitement.

la pathologie articulaire

On dit qu'il y a pathologie articulaire, lorsque l'articulation fait entendre un claquement à l'ouverture et/ou à la fermeture. A ce moment, l'articulation présente une atteinte irréversible, il y a luxation du disque qui a rompu ses attaches postérieures et condyliennes et qui se trouve en permanence en avant de l'articulation temporo-mandibulaire. Plus le claquement est tardif et plus le disque est en avant. Le claquement à l'ouverture se produit, au moment où le condyle vient s'enclencher dans le disque qui se trouve en avant. Le claquement de fermeture se produit au moment où le condyle quitte son disque en rentrant dans la fosse mandibulaire. Plus le claquement est en fin d'ouverture, plus l'atteinte articulaire est grave. Au stade terminal, le claquement disparaît, car le condyle ne retrouve plus le disque qui est parti trop loin devant. Les stades de la pathologie articulaire se déterminent par le moment du claquement et par des examens radiographiques.

le traitement dentaire

Le traitement dentaire s'effectue par différentes techniques.

les coronoplasties

- Le dentiste, après un diagnostic précis, effectue des meulages (en microns) ou ajoute un composite sur certaines dents. Ce traitement ne peut se faire que si le disque est en place. On est alors en présence d'une pathologie musculaire.

- Le dentiste pose sur les dents une gouttière.

la gouttiere

La gouttière, est une sorte d'étui amovible, en résine, qui se pose sur les dents mandibulaires. Cet appareil permet de rétablir les équilibres posturaux et occlusaux, sans toucher aux dents. La gouttière devra être réglée de façon très précise au moment de la livraison, afin de rétablir l'occlusion et la posture. Cet appareil ne  doit absolument pas gêner, ni la déglutition, ni l'élocution. Des réglages successifs sont nécessaires, car l'équilibre définitif n'apparaît pas immédiatement. D'autre part, en présence d'une pathologie articulaire, on peut espérer, par le port de la gouttière, faire disparaître le claquement articulaire, si le disque peut encore rejoindre le condyle dans la fosse mandibulaire. La gouttière permet de rétablir l'équilibre, sans toucher aux dents, puisque c'est elle qui va subir tous les meulages. C'est un brouillon. Lorsque l'équilibre occlusal et postural est stable, il faudra, avant d'enlever la gouttière, réaliser les travaux dentaires nécessaires, pour obtenir le même équilibre que celui donné par la gouttière.

La durée du traitement est souvent longue, de 6 à 12 mois. Temps au cours duquel, le dentiste effectue des réglages à intervalles réguliers (de 8 jours au début à 1 mois à la fin). L'ostéopathe s'occupe de la posture, de la déglutition, des douleurs rachidiennes.

les autres traitements

Le traitement par gouttière peut s'avérer insuffisant et il arrive qu'il faille avoir recours à l'orthodontie, pour rétablir une occlusion trop perturbée. La chirurgie peut être indispensable, pour rétablir une architecture crânio-faciale satisfaisante. Elle reste peu employée, pour rétablir le contact entre disque et condyle, les résultats étant souvent instables et peu satisfaisants.

conclusion

Il ressort des travaux menés depuis plusieurs années, que le corps subit des influences diverses, notamment celle de la pesanteur. Le squelette osseux, solidement appuyé sur le sol, évite l'effondrement du corps. Par contre, en dynamique, le corps se comporte comme un pantin suspendu à ses ficelles. Les muscles et aponévroses, reliés entre eux, sont suspendus au crâne par le muscle occipito-frontal, et descendent en suspension le long du squelette. Le croisillon osseux, qui sert de levier de commande, se compose en arrière de l'os occipital, latéralement des deux os temporaux, et antérieurement de la mandibule qui contient la langue. C'est ce qui explique, d'une façon simpliste et schématique, les modifications importantes constatées lorsque l'équilibre mandibulaire est perturbé. En rétablissant l'équilibre général du corps, au moyen des différentes techniques que nous avons décrites, il est possible de supprimer nombre de douleurs chroniques qui s'avèrent rebelles à tout autre thérapeutique. Ce n'est certes pas la panacée, mais nous pouvons considérer raisonnablement que, environ 30 à 35 % des personnes qui souffrent chroniquement du dos, pourraient être améliorées notablement par cet ensemble thérapeutique.

L'attitude scoliotique et la scoliose des enfants peut être certainement en rapport avec ce type de déséquilibre, qui apparaît vers l'âge de 11 - 12 ans,  âge de la puberté, certes, mais aussi âge de la fin de la maturation dentaire. Cependant, la gravité de la scoliose est liée à d'autres facteurs posturaux du plan sagittal conjugués avec ce déséquilibre. Le traitement conjugué des déséquilibres frontaux, liés à la mandibule, et sagittaux, souvent l'hyperlordose, permet d'éviter une évolution grave, et quelquefois, d'obtenir une correction parfaite des courbures pathologiques.

Voilà brièvement exposer cette nouvelle conception de la posture globale du corps. Certes il existe des modes, mais je pense que cette nouvelle façon de concevoir l'équilibre du corps ne sera pas une mode. En effet elle répond à de nombreuses questions sur des positions pathologiques fixées du corps. De plus la correction de ces postures vicieuses devient possible et relativement facile et stable, alors que les autres techniques utilisées à ce jour ne présentaient pas la même efficacité.

 

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