S.E.R.E.T.

Société d'Etudes et de Recherches en Thérapeutiques.

Séminaire sur le syndrome de Costen ou SADAM prévu pour les vendredi 6 et samedi 7 octobre 2017
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CONGRES DU C.E.O.   LILLE 8-9-10- 11 Juin 2001

ATELIER SUR LA CONCEPTION ET LE REGLAGE DE LA GOUTTIERE OCCLUSALE

Jean-Marie LANDOUZY, ostéopathe LILLE

Marion Biecq orthodontiste LILLE

Laurence Foubert, Chirurgien-dentiste VILLENEUVE D'ASCQ

Benoit HANSON, prothésiste

I.       INTRODUCTION

La multiplicité des indications de réalisations de gouttières occlusales que, nous prothésistes, rencontrons dans notre exercice journalier, nous amène à nous poser des questions :

Pourquoi une gouttière ?

Comment la réaliser ?

La gouttière occlusale a été mise en valeur pour traiter les douleurs et impotences fonctionnelles intéressant les A.T.M. Elle a, au cours de ses années d'application subit des mues successives :nous la retrouvons tantôt maxillaire chez les gnathologistes, puis elle se réduira, avec Jean Monod et les fonctionnalistes, à un plan rétro-incisif, pour se fixer, sous l'influence des occlusodontistes et des ostéopathes, sur une position mandibulaire qu'elle semble devoir conserver.

L'intrication des problèmes posturaux développés plus récemment implique, maintenant que des gouttières soient mises en bouche pour d'autres symptomatologies que des dysfonctions temporo-mandibulaires.

Au travers de ces différentes mutations nous nous proposons de vous éclairer sur les indications, les conceptions et les réalisations.

II.      rappel anatomique

A.     définition :

Les articulations temporo-mandibulaires sont des diarthroses bi condyliennes à disque biconcave intercalaire. Qui peuvent être considérées comme des articulations "siamoises" indissociables dans leurs fonctions et leurs compensations réciproques.

Le disque, souvent mis en cause dans les D.C.M. ou S.A.D.A.M., n'est qu'un amortisseur dont la fonction essentielle réside dans la protection des surfaces articulaires osseuses : condyle - fosse et éminence articulaires du temporal. Appelé aussi ménisque c'est une lentille fibro-cartilagineuse plus épaisse en dedans qu'en dehors, qui coiffe la tête condylienne à la manière d'un béret basque.

Sur la partie antéro-médiale du disque s'insère, directement ou indirectement, le chef supérieur du ptérygoïdien latéral.

Sur les parties antérieures et latérales s'insèrent des fibres du temporal et du masséter.

Les ligaments intrinsèques sont : le ligament latéral et le ligament médaille.

Le complexe temporo-condylo-discal est entouré par un manchon fibreux : la capsule.

III.     anatomie fonctionnelle

Le mouvement physiologique est destiné à permettre l'ouverture et la fermeture de la bouche et pour cela nécessite un mouvement conjugué de rotation et de translation.

Si nous pouvons considérer que le mouvement de rotation est uniquement condylien, et de peu d'amplitude, le mouvement de translation nécessite une synchronisation importante des surfaces en contact, disque- condyle associé à une coordination musculaire indispensable.

A.     mouvement normal

Le mouvement normal, en dehors de la mastication, implique que les deux condyles se déplacent d'une façon symétriqueet pour cele il faut que le tonus musculaire soit lui aussi symétrique.

1.     ouverture

L'ouverture est conditionnée par plusieurs facteurs :

En premier lieu, la pesanteur qui met la mandibule en état de suspension à ses attaches temporales crâniennes. La pesanteur compensée par le tonus musculaire détermine, à ce moment, ce qui est appelé généralement la D.V.R.

Lorsque le mouvement nécessite une amplitude plus importante, les muscles abaisseurs de la mandibule, qui sont essentiellement les muscles sous hyoïdiens et en particulier le digastrique travaillent en synergie avec les muscles ptérygoïdiens latéraux : le chef supérieur permet un accompagnement synchrone du disque sur le condyle mandibulaire, tandis que le chef inférieur abaisse et antériorise avec un certain degré de rotation obligatoire le condyle autour d'un axe que Upledger[1]situe au niveau de l'épine de Spix. Comme tout mouvement normalement dirigé il faut une action régulatrice des muscles antagonistes (temporal, masséter).

2.     fermeture

Il faut considérer deux fermetures : le retour à une position de repos et la mise en position d'intercuspidie maximale (P.I.M.).

Le retour à la D.V.R. s'accomplit par une simple relâchement des muscles qui sont intervenus lors de l'ouverture buccale, ceci implique que le tonus musculaire des abaisseurs et des releveurs mandibulaires va trouver un point d'équilibre laissant les condyles en légère rotation antéro-inférieure.

Le mouvement de fermeture pour atteindre la P.I.M. implique une fonction musculaire inverse au mouvement d'ouverture: relâchement des muscles abaisseurs de la mandibule et surtout relâchement progressif des ptérygoïdiens latéraux afin de permettre le recul du complexe articulaire disque - condyle pour obtenir une position "centrée" dans la fosse mandibulaire.

B.     mouvement pathologique

Le mouvement pathologique sera défini comme étant une rupture de synchronisme entre les deux articulations temporo-mandibulaires. L'une devant compenser une restriction de mouvement de sa partenaire. En effet, sauf malformations osseuses congénitales ou acquises, l'asynchronisme se développera sous l'effet de différents facteurs, et il sera provoqué par un déséquilibre mécanique (occlusal), musculaire ou postural du système manducateur.

L'asynchronisme se manifeste par la constatation qu'une articulation sera hypomobile et l'autre hypermobile.

Comme Delaire, nous considérons que, dans les problèmes articulaires, c'est l'articulation hypomobile qui doit être traitée.

1.     L'asynchronisme : hypo et hyper mobilité

L'asynchronisme se manifeste essentiellement par une déviation, même légère, de la mandibule lors de l'ouverture buccale. Elle est due, au départ, à un spasme des muscles temporal, masséter, et digastrique du même côté.

Lorsqu'il existe une surocclusion unilatérale ou une surface de glissement anormale qui, mécaniquement, va déséquilibrer le synchronisme naturel de mise en contact de l'ensemble des cuspides d'appui, nous constatons que le centrage normal des condyles sera perturbé. Du côté opposé à la prématurité, pour assurer une P.I.M. indispensable, les muscles temporal et masséter doivent fournir une contraction plus importante.

Du côté de la prématurité, par contre, l'effet mécanique provoque un abaissement du condyle, qui entraîne une anté position du disque qui reste maintenu en avant par la position du condyle et par un spasme du muscle ptérygoïdien latéral, faisceaux supérieur et inférieur.

Le premier temps de la dysfonction crânio-mandibulaire est ainsi créé :

- d'un côté les muscles qui assurent la fermeture de la bouche et la P.I.M. vont se spasmer par l'effort supplémentaire qu'ils devront fournir à chaque mouvement,

- de l'autre côté, la position antérieure permanente du condyle et du ménisque, nécessite un maintien constant du système condylo-discal assuré par les ptérygoïdiens latéraux.

Ainsi vont se créer des spasmes musculaires permanents et un asynchronisme mécanique qui préside à l'installation de la dysfonction temporo-mandibulaire. Le spasme siégeant, du côté hypomobile, sur les muscles assurant la fermeture et la P.I.M. et du côté hypermobile sur certains muscles qui assurent l'ouverture et lsur ceux qui déterminent la propulsion de l'ensemble condyle-disque.

Cette situation, si elle se perpétue provoquera inévitablement une distension des attaches postérieures et des ailerons latéraux du disque qui va se positionner en avant du condyle et finira par perdre le contact avec celui-ci. Le contact se fera de nouveau à l'ouverture suivante et cette re coaptation provoque le claquement à l'ouverture. Par contre de l'autre côté, l'hypomobilité limite la course antérieure du condyle et du disque, cette situation ne peut entraîner ni une position antérieure du disque, ni un claquement.

 Nous sommes là au premier stade de la pathologie qui peut évoluer vers une aggravation constante. Ainsi les claquements bilatéraux sont consécutifs à une modification de la mécanique articulaire qui arrive soit par des modifications profondes de l'occlusion par des travaux divers : extractions, prothèses, gouttière iatrogène etc.

A ce propos nous avons rencontré des patients qui après avoir eu une gouttière pour un claquement voyaient ce claquement disparaître pour apparaitre de l'autre côté.

 La langue peut, elle aussi, lorsqu'il existe une dyspraxie, participer à ce déséquilibre double. En effet lorsque la déglutition est dyspraxique, nous avons constaté sur des radios cinéma de la déglutition, qu'elle entraîne une modification profonde de la mécanique articulaire. Sa position excentrée agissant exactement comme une surocclusion unilatérale et entraînant les même spasmes musculaires. Lorsque la langue se trouve déviée du même côté que la prématurité nous aurons une seule A.T.M. en dysfonction d'hypermobilité, alors que si la langue se trouve déviée de l'autre côté nous aurons, par les interférences musculaires les deux A.T.M. qui vont se trouver en hypermobilité mais de façon alternative. La déglutition agira sur une A.T.M. alors que le serrement des dents et le bruxisme qui accompagnent le déséquilibre occlusal agiront sur l'autre A.T.M.

Il existe aussi des influences statiques et mécaniques sur les A.T.M. lorsque :

- les guides canin et incisif se trouvent être perturbés,

- le D.V.O. n'est pas normale,

- selon les classes d'Angle pathologiques et notamment les classes II/2.

Enfin il faut signaler que la posture rachidienne peut elle aussi modifier la mécanique mandibulaire. [2]

L'auteur démontre que l'ascension volontaire d'une épaule entraîne une déviation homo latérale de la mandibule dans le mouvement d'ouverture. De même ce phénomène peut être observé lors de différentes dysfonctions mécaniques du rachis.

Il serait trop long de développer cet ensemble ici.

C.     conclusion

En se référant à la mécanique lésionnelle des A.T.M., il devient plus facile d'en envisager un traitement étiologique.

Le traitement étiologique devra impérativement rétablir une mécanique équilibrée donc éliminer l'hypomobilité. Car il faut toujours considérer l'hypomobilité comme pathologique et l'hypermobilité comme la compensation naturelle du corps en face d'une zone hypomobile.


IV.    conséquences locales et a distance

A.     luxations douleurs impotence fonctionnelle

Il devient clair à ce moment là que la situation de mécanique perturbée, si elle s'aggrave va provoquer des lésions articulaires qui risquent, progressivement, d'endommager les articulations. Ce n'est que progressivement que s'installent les différents stades pathologiques décrits par différents auteurs et notamment FARRAR et DAWSON.

B.     posturales

Les traitements par gouttière sont de plus en plus demandés pour des problèmes à distance des A.T.M. En effet il est fréquent que la décompensation du déséquilibre occlusal se produise à distance de la sphère oro-faciale et que l'A.T.M. conserve une certaine intégrité (absence de douleurs et de claquements) Bien que les deux pathologies puissent coexister chez le même individus.

Jean-Marie LANDOUZY a décrit précisément les différents signes posturaux qui accompagnent systématiquement la mal occlusion, la dysfonction crânio-mandibulaire et la dyspraxie linguale. Ces différents signes sont repérés par rapport au côté hypomobile qui devra être traité.

Pour mémoire nous citerons les principaux:

- modification de la position de la charnière cervico-occipitale,

- asymétrie de position des omoplates (plus haute du côté hypomobile)

- rotation cervicale

- équilibre sur le pied opposé à l'hypomobilité.

C.     conclusion

Après avoir déterminé les composants posturaux et mécaniques de la dysfonction crânio-mandibulaire, le chirurgien dentiste décidera si la gouttière est nécessaire au traitement, fera les empreintes et les prises d'occlusion nécessaires à sa réalisation par son prothésiste.

Il est évident que compte tenu de la précision demandée pour rétablir l'occlusion (sensibilité de 4 microns en bouche), la mise en place de la gouttière dans la bouche du patient doit s'accompagner d'un réglage très précis. Ce réglage doit impérativement rétablir une certaine mécanique articulaire si le côté hypomobile se trouve être gravement atteint, ou une symétrie de mouvement si la patient n'en est encore qu'au stade musculaire.


V.     LE CAHIER DES CHARGES DE LA GOUTTIERE

A.     définition :

La gouttière est un outil orthopédique. Orthopédie du grec veut dire :

ORTHOS = droit et PADEIA = éducation.

Le petit Robert définit l'orthopédie : Partie de la médecine et de la chirurgie qui a pour but de soigner les affections du squelette et des articulations. Et nous pouvons ajouter en restaurant une mécanique correcte.

La gouttière est un OUTIL ORTHOPEDIQUE et en tant qu'outil orthopédique, elle doit assurer le retour à une position orthopédique fonctionnelle qui rétablit tous les paramètres d'une position et d'une fonction physiologique. C'est une condition majeure de la réussite du traitement.

Une bonne gouttière sera portée sans problème, une mauvaise gouttière reste dans un tiroir.

Cette définition nous permet de mieux comprendre le rôle effectif d'une gouttière occlusale. Mais avant d'envisager les effets bénéfiques sur les A.T.M. et la posture, il convient de placer en bouche un élément non iatrogène, faute de quoi, au lieu de guérir on aggravera la pathologie existante. Ceci nous amène à définir le cahier des charges de la gouttière qui doit respecter les points suivants :

B.     LA Phonation

- respect de l'espace de DONDERS. Le non respect peut entraîner, par refoulement de la langue des réactions nauséeuses et une dysphagie. La réduction de l'épaisseur rétro-incisive inférieure permet souvent de les éliminer.

C.     la Déglutition

La fermeture de la "cage à langue", l'occlusion labiale, sont des impératifs absolus. Toute dyspraxie linguale existante ou créée par la gouttière est susceptible d'engendrer une pathologie articulaire par un effet de cisaillement au niveau des A.T.M., comme le prouvent les radios cinéma que nous avons effectués sur des patients présentant une dyspraxie linguale.

Ces radios cinéma confirment le rôle actif de la langue qui agit, par son excentrage dans la cavité buccale, comme une mal occlusion. (ceci en l'absence de bol alimentaire).

Nous corrigeons toujours la para fonction linguale avant le mise en place d'une gouttière, et nous vérifions toujours que la gouttière ne perturbe aucunement la praxie linguale..

D.     la Respiration

Une mauvaise adaptation de la gouttière risque d'influencer la respiration. Elle deviendra buccale si par sa forme elle induit une para fonction linguale. La tension sur tractus aéro digestif, par une augmentation abusive de la D.V. peut entraîner une gène respiratoire par transmission mécanique des  tensions aux poumons supérieurs

E.     la Mobilité mandibulaire

Une gouttière bien réglée doit faciliter la mobilité de la mandibule et non la restreindre. Toute restriction signe un effet iatrogène de la gouttière et la correction s'impose immédiatement.

Pour cela nous considérons que le respect des guides antérieur et canins est impératifs. Les zones prémolaires et molaires doivent être lisses , car si la mandibule est placée dans un carcan, elle ne pourra retrouver un équilibre fonctionnel compatible avec une mécanique physiologique.

Vi.    AU CABINET DENTAIRE

A.     examen buccal

L'examen des arcades est indispensable avant la prise d'empreintes. En effet il est indispensable d'éliminer toute contrainte qui gênerait la mise en place de la gouttière. P.H. DUPAS préconise de rétablir plus ou moins grossièrement la courbe de Spee en effectuant le meulage ou l'extraction des dents égressées, après une analyse occlusale clinique. [3]

La gouttière ne saurait être mise en bouche si celle-ci n'est pas pas suffisamment saine. (éliminer les parodontopathies sévères et effectuer les soins sur les dents atteintes).

B.     les empreintes et mise en articulateur

Elle sont réalisées au fauteuil, de préférence avec des porte empreintes non perforés de type Rimlock. On fabriquera, préalablement des butées d'enfoncement avec du Stents, que l'on placera au fond du porte empreinte. L'empreinte sera réalisée avec un alginate courant. Lorsque l'empreinte est prise il est conseillé de couler les modèles, dans la demi-heure qui suit avec du plâtre pierre.

Une cire de relation de centrée, selon la technique préconisée par Dawson, est indispensable. Elle permettra le remontage des modèles sur un articulateur ajusté ou semi-adaptable. Pour retrouver cette pseudo relation centrée, seule référence à notre disposition, un jig universel peut s'avérer utile.

Après ces procédures le montage des modèles devrait se faire au cabinet dentaire par le praticien, à l'aide d'un arc facial de transfert et de la cire préalablement réalisée.

C.     fabrication de la gouttière

A partir de ce montage le prothésiste réalise une gouttière mandibulaire qui présente un maximum de contacts en occlusion de relation centrée, un guide antérieur sans interférence postérieure en propulsion et un guide canin droit et gauche sans interférence travaillante et non travaillante. Cette description correspond à la gouttière de relaxation musculaire qui est appliquée dans le premier temps thérapeutique. Sa transformation par adjonction de résine auto polymérisable et les différents réglages que nous effectuerons permettront d'élaborer, secondairement, la gouttière de traitement articulaire.

La gouttière doit être compatible avec une D.V.O. confortable pour le patient. Elle se déterminera au moyen de mesures externe puis radiographiques, nous utilisons généralement :

- en mesure externe : la statuaire antique et la règle de Willis

- en mesures radiographiques, selon les cas, les tracés de Delaire, Ricketts ou Wylie

VI.    LA REALISATION chez le prothésiste

A.     le rôle de l'articulateur

L'emploi de l'articulateur peut rester un exercice obscur dans les laboratoires de prothèses ou dans les cabinets dentaires, car aucun articulateur ne peut, véritablement, reproduire la dynamique musculaire du sujet enregistré préalablement.

Les articulateurs non adaptables ainsi que les occluseurs ne peuvent qu'accentuer les erreurs possibles entre les modèles et la réalité mécanique et musculaire du sujet. En effet pour citer les articulateurs non adaptables sont réglés, de manière conventionnelle avec une pente condylienne à 40° et un angle de Bennett de 15°. Il faut savoir que la pente condylienne est propre à chaque patient, tandis que, en bouche, l'angle de Bennett est, au maximum, de 5 à 7°.

C'est pourquoi il faut impérativement se servir d'un articulateur adaptable afin de minimiser les erreurs lors de l'équilibration. Nous nous servons actuellement du condylator qui nous semble parfaitement convenir à cet usage, comme à bien d'autres.

B.     réalisation de la gouttière

Avant toute chose, il est nécessaire de dupliquer le modèle du bas afin de pouvoir le replacer sur l'articulateur pour le premier réglage sur articulateur. Puis nous montons les modèles sur le condylator pour réaliser une maquette de cire entre les modèles maxillaire et mandibulaire. Cette opération est suivie d'une mise en moufle classique pour remplacer la cire par la résine transparente.

L'épaisseur de la gouttière nous est précisé par le chirurgien dentiste qui la déterminera en fonction de la D.V.O. du patient.

Nous avons essayé la gouttière en plastique thermoformée, mais elle ne semble pas adaptée à ce genre de traitement, en raison d'une grande rigidité et de la difficulté à la meuler.

C.     l'équilibration en laboratoire

Cette opération, bien que souvent inhabituelle, nous est demandé pour des raisons évidentes. Le réglage en bouche effectué par le chirurgien dentiste doit être effectué mais est grandement facilité par cette première esquisse. D'une part il est plus facile de dégrossir ainsi le travail au laboratoire et d'autre part il est plus confortable pour le patient qui va devoir subir le premier équilibrage en bouche.

Dans certains cas où la gouttière a été réalisée de manière succincte, un équilibrage au fauteuil peut durer plus d'une heure ! Lorsque le patient présente déjà une dysfonction crânio-mandibulaire sévère, ce réglage peut devenir aggravant ou tout au moins très pénible.

Nous équilibrons les gouttières comme une prothèse totale.

1.     équilibration en centrée

Nous réalisons, dans un premier temps, le maximum de contacts molaires et prémolaires dans la gouttière masticatrice.

2.     équilibration en diduction

La gouttière doit recréer parfaitement le guide canin. les gnathologistes, partisans de la gouttière maxillaire, savent facilement créer un guide canin sur ce type de gouttière qui s'avère plus fonctionnelle sur ce point ainsi que sur la création du guide antérieur. Nous utilisons pour obtenir le même résultat une bosse canine sur la gouttière. Cette légère excroissance, propre à chaque cas, permet, dans les mouvements de diduction, de supprimer toute interférence travaillante et non travaillante des secteurs postérieurs.

Les traces doivent avoir la même angulation.

3.     équilibration en propulsion

Le secteur antérieur permet la fermeture de la "cage à langue" pour éliminer toute possibilité de créer une dyspraxie linguale qui serait préjudiciable au traitement. Il permet, par une pente douce, une désocclusion postérieure et canine complète. La trace sur la gouttière devant se situer exclusivement sur les deux incisives centrales.

VIII.     livraison et équilibration de la gouttière

Un gouttière se règle en commençant par les contacts molaires et prémolaires qui doivent avoir une intensité comparable sur la gouttière. Pour débuter le réglage il est plus facile de le réaliser en allongeant le patient, il faut utiliser la manoeuvre de Dawson jusqu'à obtention des contacts molaires et prémolaires. Régler ensuite le guide canin, puis le guide incisif. La diduction et la propulsion en doivent s'imprimer sur la gouttière sur les canines et les incisives centrales. La désocclusion molaires - prémolaires devant être absolue dans les mouvements de diduction et de propulsion.

Après ce premier réglage, vérifier la position des omoplates et l'ouverture buccale. Il se peut que l'équilibre ne soit pas parfait. Dans ce cas il existe une surface de proglissement et pour l'éliminer il faut mettre le patient en position assise et demander des mouvements mandibulaires actifs et volontaires et non plus passifs comme dans la manoeuvre de Dawson.

A.     la gouttière de traitement articulaire

Les traitements par gouttière se font, selon les auteurs à partir de plusieurs procédures.

Ainsi nous citerons les gouttières de décompression, les gouttières de propulsion, chacune ayant pour but essentiel le "recaptage discal" qui correspond à la philosophie de placer le condyle sous le disque afin d'assurer une nouvelle coaptation des deux éléments anatomiques, tant en statique qu'en dynamique. L'évolution de cette technique visant à essayer de ramener progressivement l'ensemble condylo-discal par des réglages évoluant lentement vers une nouvelle compression et postériorisation du condyle et du disque.

Cette partie du traitement ne requiert pas notre approbation complète car pendant le temps de décompression et de propulsion l'ensemble condylo-discal se trouve être en position anti physiologique et les mouvements de la mandibule vont encore accentuer le processus lésionnel initial, dans le sens où le condyle et le disque vont effectuer à nouveau une course antérieure plus importante, ce qui va distendre un peu plus la zone bi laminaire postérieure, augmenter les spasmes des muscles ptérygoïdiens latéraux faisceaux supérieurs et postérieurs et de ce fait aller dans le sens d'une mécanique lésionnelle que nous avons déjà décrite.

D'autre part une décompression bilatérale traite l'A.T.M. hypermobile, qui présente le craquement, comme l'A.T.M. hypomobile qui ne présente aucun claquement. De plus il est indispensable, pour ne pas ajouter aux symptômes pathologiques du patient, de tenir compte de la posture rachidienne en relation avec les A.T.M. et la langue.

Pour ces motifs physiologiques nous avons essayé de pratiquer un traitement articulaire plus proche de la mécanique et de la physiologie articulaire. C'est pourquoi nous décrirons ici la gouttière de décompression unilatérale, visant à restaurer une mobilité à l'articulation hypomobile et à limiter de ce fait l'hypermobilité de l'A.T.M. opposée.

1.     la gouttière de décompression unilatérale

Après une temps de port variable selon les patients de la gouttière musculaire, il apparaît que l'équilibrage normal de la gouttière ne permet plus d'équilibrer le posture (test des omoplates) ni d'améliorer la cinétique symétrique mandibulaire (déviation à l'ouverture).

A ce moment nous procédons de la façon suivante :

Nous plaçons une cale au niveau de la première prémolaire, du côté hypomobile, l'épaisseur de cette cale permettant de retrouver l'équilibre des omoplates. Puis nous ajoutons une épaisseur de résine auto polymérisable égale à l'épaisseur de la cale. Lorsque la résine est durcie, nous procédons un réglage qui, outre l'élimination systématique des indentations, restaurera les guides antérieur et canins.

Il arrive que avec cette adjonction de résine nous n'ayons plus de contact en contro latéral. ceci ne nous inquiète pas. Cependant nous précisons au patient que toute douleur importante doit nous être signalée pour que nous intervenions en urgence. (Ce qui n'est jamais arrivé jusqu'à présent). Les réglages reprennent ensuite afin d'assurer un bon équilibre posture mandibule. Si les contacts contro latéraux ne se retrouvent pas après un mois ou deux, selon la D.V. du patient, il est conseillé d'ajouter de la résine du côté hypermobile afin de retrouver une P.I.M. physiologique.

La gouttière, quelque soit sa conception doit être portée 24h/24h, elle peut être enlevée lors de la prise des repas.

 


EXTRAITS DU LIVRE DE J.M. LANDOUZY : LES A.T.M. EVALUATION, TRAITEMENTS ODONTOLOGIQUES ET OSTEOPATHIQUES

B - LE TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR GOUTTIERE

Dans une thèse récente le traitement par gouttière a été décrit de la façon suivante. ([1]  note)

"Les objectifs de ces différents appareils sont d'obtenir:

- La suppression du verrou dentaire en vue d'obtenir un relâchement musculaire complet qui permet le repositionnement du condyle dans la cavité articulaire.

- De diminuer l'hyperpression articulaire en augmentant l'espace articulaire, et de ce fait diminuer la symptomatologie douloureuse et l'impotence fonctionnelle.

- D'effacer la mémoire occlusale. Il faut pour cela que l'attelle soit portée jour et nuit pendant au moins trois semaines.

Le débrayage de l'articulé dentaire élimine le conflit existant entre dents et articulations temporo-mandibulaires et permet de diminuer les phénomènes neuro-musculo-articulaires.

Réalisation de la gouttière mandibulaire

Son épaisseur est déterminée par l'affleurement de la première cuspide saillante et elle doit être la plus fine possible afin de laisser les condyles dans leur axe de rotation pure.

Sa surface doit être parfaitement lisse afin de ne créer aucune contrainte occlusale

Elle s'arrête à la surface triturante des premières prémolaires, permettant un contact incisif en bout à bout.

La gouttière de propulsion ou gouttière de repositionnement condylien a pour but la suppression ou la réduction de la luxation discale en recentrant le condyle mandibulaire dans les trois dimensions de l'espace au sein de la fosse mandibulaire. Attention au mauvais centrage qui entraîne un réflexe myotatique et une aggravation du dysfonctionnement

- Réalisation de cette gouttière de propulsion

Elle est réalisée à partir de la gouttière de décompression après une délai minimum de trois semaines.

La dimension verticale correspond à l'épaisseur de la gouttière de décompression, elle-même déterminée par la première cuspide saillante.

Le centrage transversal, une fois obtenu par des manoeuvres d'ouverture et de fermeture buccale en propulsion, est repéré grâce au point interincisif.

Le recentrage postérieur est dicté par la luxation discale. Le degré de propulsion doit être le moins important possible mais permettre la réduction de la luxation discale.

Plus la luxation est tardive, plus la gouttière est propulsive et devra être modifiée rapidement. En effet, si la luxation discale ne se réduit pas ou se réduit tardivement, une telle gouttière peut aggraver les lésions.

Après un silence articulaire de trois mois, on peut envisager la deuxième le partie du traitement, c'est à dire supprimer l'étiologie.

Le plan de traitement étiologique étant réalisé après avoir monté les modèles sur articulateur à l'aide de la gouttière de repositionnement."

Nous pensons qu'il faut compléter cette description.

La gouttière mandibulaire semble actuellement plus employée que la gouttière maxillaire. La gouttière mandibulaire été prônée, entre autre, par les ostéopathes qui considèrent que la gouttière mandibulaire peut restreindre le mouvement respiratoire primaire (mouvement des os du crâne) en solidarisant les maxillaires. De plus la gouttière mandibulaire perturbe moins les fonctions oro-faciales et est mieux supportée par les patients.

C - LES OBLIGATIONS DE LA GOUTTIERE

La gouttière mandibulaire ou maxillaire remplira pleinement sa fonction lorsqu'elle est construite selon les critères suivants :

- Une gouttière ne doit jamais perturber les fonctions oro-faciales, ([2]  note)

* déglutition,

* phonation,

* respiration,

* mastication,

* l'occlusion labiale,

* ne pas entraîner une rétrusion de la mandibule en P.I.M. par l'épaisseur incisive antérieure.

Figure - VI 32Modèle de gouttière maxillaire de propulsion pouvant entraîner une gène phonétique, linguale et respiratoire par l'importance du guide incisif permettant de mettre la mandibule en propulsion. (Photo Landouzy)

- Elle doit être construite selon :

* la dimension verticale d'occlusion et la dimension verticale de repos,

* l'occlusion du patient,

- Elle doit permettre d'obtenir :

* une libération des muscles des articulations temporo-mandibulaires,

* une remise en équilibre de la posture du corps (les tests de posture doivent être normaux),

* rétablir progressivement une D.V.O., si elle diminuée.

* positionner le condyle et le disque dans la fosse mandibulaire, en fonction de la pathologie présentée.

Sauf dans les cas de pathologie descendante pure elle ne peut être le seul traitement.

Selon le tableau que nous avons décrit dans le chapitre sur la posture et l'occlusion et nos statistiques, il existe peu de descendantes pures. Il faut penser que la descendante diagnostiquée par le chirurgien-dentiste peut être mixte et, après la pose de la gouttière, devenir ascendante. En effet le rachis est en compensation des déséquilibres occlusaux ou articulaires, la correction du déséquilibre occlusal ou articulaire ne suffit pas toujours à libérer ces compensations. L'apparition d'un déséquilibre mandibulaire ascendant est fréquent et nécessite l'intervention ostéopathique.

D – LES INDICATIONS DE LA GOUTTIERE

1 - La gouttière peut être contre indiquée dans le cas d'excès de D.V.O.

L'excès de D.V.O. peut provoquer des affections des articulations temporo-mandibulaires par augmentation de la pression de charge de celles-ci et entraîner des usures cartilagineuses, qui seraient à l'origine d'arthrose secondaire (RIGOLET).

RUGH J.D. et DRAGO C.J. estiment que la relaxation musculaire obtenue par la gouttière est provoquée par l'augmentation de la longueur des muscles.

Dans le cas de D.V.O. augmentée, mesurer celle-ci sur la téléradiographie de profil afin de déterminer si, malgré l'augmentation, l'épaisseur de la gouttière n'entraînera pas de modifications de la position de la tête et ne déclenchera pas des symptômes en relation avec un excès de D.V.O.

Pour déterminer cela, la mesure de RICKETTS permet une évaluation précise. Nous pouvons dire qu'en dépassant les 51° de D.V.O. on s'expose à des troubles, surtout si la gouttière doit être portée longtemps. Nous pensons, que pour ces cas, si la gouttière est indispensable, il faut réduire, au maximum, le temps de port de la gouttière et la supprimer si des dysfonctions se manifestent.

Dans certains excès de D.V.O., il existe une béance antérieure par pulsion de la langue. Le traitement de cette pulsion est à envisager en premier lieu.

2 - Les pathologies ascendantes

Dans les pathologies ascendantes elle devient iatrogène puisque le traitement appliqué n'est pas un traitement étiologique.

E - REALISATION DE LA GOUTTIERE

Il n'est pas de notre qualification de définir comment doit se réaliser une gouttière, ni de donner ici, une technique impérative. Afin d'aborder ce sujet, pour les ostéopathes, nous nous contentons de décrire la méthode décrite dans une thèse, et une autre que nous avons pu observer en travaillant avec des praticiens en odontologie.

La réalisation de la gouttière se fait sur des modèles réalisés à partir des empreintes.

La bonne qualité des empreintes est indispensable pour obtenir une gouttière parfaite.

1 - La gouttière mandibulaire

Après avoir réalisé les empreintes maxillaire et mandibulaire, il faut libérer la mandibule en la manipulant afin de trouver sa position en relation centrée.

Avec une gouttière constituée d'une double épaisseur de cire MOYCO, préalablement ramollie dans de l'eau à 52° environ, recouvrir les secteurs prémolaires et molaires et enregistrer la relation centrée.

Certains praticiens affinent les marques cuspidiennes par grattage de la cire et les enduisent de DYCAL, et vérifient l'exactitude de la relation centrée préalablement enregistrée. Cette cire sera utilisée dans le montage ultérieur sur articulateur pour obtenir une meilleure R.C. Les modèles issus des empreintes sont montés sur articulateur semi-adaptable ([3]  note).

Au laboratoire, le prothésiste réalise la gouttière en résine transparente sur les modèles issus des empreintes, selon l'enregistrement en R.C. et en augmentant la tige incisive de 2mm environ. La gouttière doit être lisse et plane, sans indentation, mais la surface canine est inclinée pour faciliter la désocclusion postérieure dans les mouvements de diduction et de même elle doit assurer la persistance du guide incisif dans les mouvements de protrusion.

Préciser au prothésiste l'épaisseur de la gouttière qui est déterminée par l'évaluation de la D.V.O. du patient. Si celle-ci est très diminuée, l'augmentation est progressive pour éviter des modifications trop importantes de la posture et de la longueur des muscles. Nous avons eu des cas pour lesquels l'augmentation trop rapide a entraîné des douleurs cervicales et des migraines. L'augmentation importante de la D.V.O. entraîne une modification de la posture : de la cyphose dorsale compensatrice de la perte de D.V. le patient doit passer à une posture redressée afin de récupérer un espace libre suffisant. si la cyphose et la lordose cervicale compensatrice sont enraidies, cela crée une tension vertébrale et musculaire.

Lors de la livraison, un premier réglage est effectué. Il comporte la nécessité d'obtenir des contacts molaires et prémolaires, de même intensité. Ces contacts, mis en évidence par le papier occlusal (le plus fin possible et en général noir) sont obtenus par la manoeuvre de DAWSON.

La manoeuvre de DAWSON consiste à prendre la mandibule avec les deux mains et à la mobiliser, passivement, en ouverture et en fermeture en positionnant la mandibule pour retrouver la position centrée des condyles dans les fosses mandibulaires. La mise en désocclusion, quelques minutes avant le traitement, facilite la relaxation, en provoquant la perte de la mémoire occlusale.

Après avoir trouvé un équilibre parfait au niveau de ces contacts il est nécessaire de régler les mouvements de latéralité et de propulsion. Le réglage en latéralité doit faire apparaître deux traces, situées au niveau canin, ayant la même direction. Dans certains cas une fonction de groupe canine-prémolaire est acceptable. Le réglage en propulsion doit faire apparaître des traces parallèles au niveau des incisives. Pour ne pas confondre les différentes traces qui marquent la gouttière il est souhaitable de changer de couleur de papier à chaque étape.

Dans les cas de problème articulaire uniquement, la gouttière n'est pas construite en R.C. et elle gouttière doit être portée, si possible, sans interruption. Il est même souhaitable que le patient mange avec l'appareil.

Après le réglage, et pour s'assurer de son efficacité, il faut refaire les tests posturaux qui ne doivent plus marquer de déséquilibre postural en relation avec l'occlusion.

Tous les réglages s'effectueront selon les mêmes critères et seront précédés, si nécessaire, d'un traitement ostéopathique (dans les pathologies mixtes) pour libérer les influences rachidiennes et crâniennes qui pourraient interférer sur la mandibule. Il faut que le traitement ostéopathique et le réglage soient effectués presque simultanément. Si un laps de temps est nécessaire entre les deux interventions il est conseillé de placer une cale molaire du côté de l'omoplate la plus haute après le traitement ostéopathique afin de maintenir une désocclusion et le résultat du traitement ostéopathique. L'odontologiste enlèvera la cale au moment du réglage.

 

Les prématurités, en général, se trouvent du côté où l'omoplate est basse et le manque de contact du côté où l'omoplate est haute, le proglissement, par contre peut se trouver du côté de l'omoplate haute, car l'omoplate haute signe le côté où le temporal exerce une traction plus importante sur le processus coronoïde et postériorise le condyle pour assurer une P.I.M.

Dans les prématurités, cette notion est confirmée par la mesure externe de la dimension verticale selon la méthode de WILLIS, car le côté où la D.V.O. est plus petite est celui de l'omoplate haute.

Nous avons constater qu'il était difficile d'obtenir un bon équilibre des omoplates si les mouvements de latéralité sur le guide canin et de propulsion sur le guide incisif, n'étaient pas restaurés. Dans ce cas l'omoplate monte, souvent, du côté qui présente la restriction de latéralité. Ces réglages sont indispensables à la bonne liberté musculaire de la mandibule. Les règles normales de l'occlusion ne sauraient être ignorées dans un traitement occlusal ou dans une dysfonction des articulations temporo-mandibulaires.

Lorsque la gouttière est portée pour un problème musculaire, elle doit être portée de façon permanente, car la posture se modifie chaque fois que le patient met ou enlève la gouttière. Nous avons eu le cas d'une patiente édentée partielle qui s'est retrouvée en lumbago alors qu'elle ne portait pas sa gouttière et qu'elle avait fait un effort léger. En remettant la gouttière elle a été soulagée mais il a fallu effectuer une traitement ostéopathique ensuite.

La vérification du réglage de la gouttière se fait par les tests posturaux, comme il avait été admis de le faire par les tests kinésiologie. Une vérification supplémentaire peut être faite en mesurant l'ouverture buccale avant et après le réglage. La déspasmation des muscles est très rapide et améliore l'amplitude de l'ouverture buccale. Par contre une diminution de l'ouverture buccale apparaissant après la mise en place de la gouttière, compte tenue de son épaisseur, indique que le réglage ou l'indication de gouttière sont à revoir.

La fréquence des réglages est variable. Au début il faut suivre l'évolution de très près et les interventions rapprochées, 8 à 15 jours, peuvent être nécessaires pour passer ensuite à un réglage par mois.

Le temps de port est indéterminé et fonction de la présence d'une lésion discale et de sa gravité. Il faut obtenir une stabilisation occlusale et posturale avant d'envisager d'entériner la bonne occlusion obtenue.

2 - La gouttière maxillaire

Elle peut présenter plusieurs formes : n'être qu'une simple gouttière appliquée sur le maxillaire ou comporter un palais. Dans ce cas il faut être attentif à la place de la langue. Mais le travail avec cet appareil est semblable à celui exposé pour la gouttière mandibulaire.

3 - La décompression et la propulsion

Les gouttières de décompression ont pour but de rétablir un espace articulaire condyle - fosse - mandibulaire qui se trouve réduit par l'absence du disque. Cet espace articulaire recréé artificiellement favorise le repositionnement du disque dans l'articulation.

La décompression doit s'effectuer progressivement et ne doit pas perturber l'équilibre postural. En effet l'augmentation de l'espace intra-articulaire entre condyle et cavité ne doit pas être très augmenté par rapport à ce qu'il était antérieurement, quand le disque était en place.

La mise en propulsion a pour but d'amener le condyle dans une position plus antérieure, proche du disque. La position antérieure du condyle favorise la captation discale. Les paramètres de décompression et de propulsion permettent le rapprochement du condyle de son disque, en ouvrant l'articulation, et favorisent le retour du disque à une position physiologique. Lorsque le disque revient à une position plus physiologique le système ligamentaire postérieur peut se reconstituer et assurer, à nouveau, la fixation du disque dans l'articulation.

Pour obtenir un résultat stable il faut que la gouttière soit portée très longtemps. L'axiographie renseigne sur les changements de position du disque et permet d'ajuster le traitement au fur et à mesure du retour du disque dans l'articulation. Les radiographies transcrâniennes ou les tomographies ne donnent pas la position du disque, elles ne donnent que la position du condyle dans la fosse mandibulaire.

Les résultats sont fonction de la dégradation articulaire. Selon CARDONNET on peut espérer, dans certains cas de dislocation (position repliée du disque en avant de l'éminence articulaire) obtenir la formation d'un tissu fibreux intra-articulaire qui se substitue au disque.

 



[1]

[2]voir : Les A.T.M. Evaluation, traitements odontologiques et ostéopathiques de J.M. LANDOUZY.

[3]DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS CRANIO-MANDIBULAIRES, P.H. Dupas éditions C.D.P.


 [1] note DELEHAYE BAUBEAU S. S.A.D.A.M. ou syndrome crânio-mandibulaire, stratégie, diagnostic et thérapeutique. Thèse pour le Doctorat de Médecine, LILLE 1989.

 [2] note Voir Chapitre sur la D.V.O. et sur D.V.R.

 [3] note Type PERFECT de chez FAG

 

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